La hipertensión de bata blanca no tratada aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad total | Por: @rigotordoc
Según un trabajo publicado en Annals of Internal Medicine el 11 de junio de 2019, la hipertensión de la bata blanca no tratada, se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por causa general que puede llegar al doble o incluso mayor, mientras que no se encontró una asociación significativa entre el efecto de bata blanca tratada y los eventos cardiovasculares, la mortalidad por cualquier causa o la mortalidad cardiovascular.
La hipertensión, la principal causa prevenible de discapacidad y mortalidad prematura en todo el mundo, se diagnostica con mayor frecuencia con mediciones de presión arterial (PA) en el consultorio. Sin embargo, las pautas recientes recomiendan encarecidamente la supervisión de la PA fuera del consultorio (incluido el monitoreo ambulatorio de la PA [MAPA] y la automedición de la PA en el hogar [AMPA]) para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión.
«Los estudios sugieren que aproximadamente uno de cada cinco adultos puede tener hipertensión de bata blanca. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de identificar a estas personas», afirma la autora principal del estudio, Jordana B. Cohen. «Creemos que los individuos con hipertensión aislada en la consulta, aquellos que no toman medicamentos para la presión arterial, deben ser vigilados de cerca para detectar la transición a la hipertensión sostenida o la presión arterial elevada tanto en el hogar como en la consulta del médico».
Las guías de práctica clínica presentadas por la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) en 2017 redefinieron el diagnóstico de HTA y los objetivos subsiguientes de la PA en función de un límite de 130/80 mmHg.
Sin embargo, según la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión, la presión arterial está elevada cuando se obtienen valores de PA de al menos 140/90 mmHg. Por encima de este valor, la hipertensión se puede subdividir en grado 1, 2 o 3. Si no se trata, aumenta el riesgo de complicaciones graves, incluido el ataque cardíaco e ictus. En Venezuela según la base datos del Estudio EVESCAM, la prevalencia de hipertensión (HTA) es del 60,4%, más de la mitad de la población adulta y está asociada con un control de la presión arterial relativamente pobre
El mayor uso del MAPA en las últimas décadas ha llevado a la identificación de varios fenotipos de la PA con diferentes implicaciones pronósticas con respecto al riesgo cardiovascular a largo plazo.
Estos fenotipos de presión arterial, que requieren una combinación de lecturas de PA en el consultorio y fuera del consultorio, incluyen NORMOTENSIÓN SOSTENIDA (es decir, PA normal en el consultorio y fuera del consultorio en personas que no reciben tratamiento antihipertensivo), HIPERTENSIÓN CONTROLADA (presión arterial normal en el consultorio y fuera del consultorio en pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo), HIPERTENSIÓN ENMASCARADA (presión arterial normal en el consultorio, pero elevada fuera del consultorio), HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA (HBB) (elevación de la PA en el consultorio pero con presión normal fuera del consultorio, descrita como HBB en personas que NO reciben tratamiento antihipertensivo y como efecto de bata blanca [EBB] o hipertensión no controlada de bata blanca en las personas que reciben tratamiento antihipertensivo), e HIPERTENSIÓN NO CONTROLADA (elevación permanente de la PA dentro y fuera del consultorio).
A pesar de las recomendaciones de las guías, la práctica en el mundo real ha sido lenta en adoptar el MAPA. La inercia clínica que lo rodea parece ser impulsada por varios factores relacionados con los pacientes, las empresas aseguradoras e incluso los mismos médicos. Una barrera importante es el escepticismo sobre la utilidad de la detección de la hipertensión aislada en el consultorio (es decir, HBB sin tratar y EBB tratada) debido a evidencia no clara hasta ahora. La carga y los riesgos de la HBB, en particular, difieren entre los estudios.
Piper y sus colegas (Ann Intern Med. 2015), en una revisión sistemática para el Equipo de Servicios Preventivos de los EE. UU., Informaron que la prevalencia de HBB osciló entre el 5% y el 65% en los estudios que utilizaron MAPA y del 16% al 55% en los que utilizaron el AMPA. También encontraron que la HBB tenía un mayor riesgo cardiovascular que la normotensión en varios estudios, pero que estos hallazgos no fueron consistentes entre todos los estudios.
En este metanálisis que presentamos acá, el objetivo fue evaluar a fondo la asociación de HBB no tratados y de EBB tratados con eventos cardiovasculares futuros y mortalidad por todas las causas.
Las publicaciones fueron elegibles para su inclusión si eran estudios en humanos adultos que informaron asociaciones de HBB o EBB con eventos cardiovasculares no fatales (que incluyen enfermedad coronaria incidente, infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterial periférica, procedimiento de revascularización y hospitalización para insuficiencia cardíaca congestiva), eventos cardiovasculares fatales o mortalidad por todas las causas; si tenía un seguimiento medio de al menos 3 años; y proporcionaba un grupo de referencia de personas con normotensión o hipertensión controlada.
Se incluyeron 27 estudios, con 25.786 participantes con HBB no tratados o EBB tratados y 38.487 con PA normal con un seguimiento entre 3 a 19 años.
Eventos cardiovasculares
Veintiún estudios informaron el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales entre los participantes con HBB o EBB en comparación con aquellos con normotensión o hipertensión controlada (Figura 2).
En los análisis primarios de los estudios estratificados por el estado de tratamiento antihipertensivo, los participantes con HBB tuvieron un 36% mayor riesgo de eventos cardiovasculares que aquellos con normotensión (riesgo relación [HR], 1.36), mientras que los pacientes con EBB no tuvieron mayor riesgo significativo de eventos cardiovasculares (HR, 1.12).
En los análisis primarios de los estudios que no se estratificaron por el estado de tratamiento antihipertensivo, la HBB ni el EBB no se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en general en comparación con normotensión o hipertensión controlada (HR, 1.26); sin embargo, restringiendo el análisis a estudios no estratificados en los que menos de la mitad de los participantes recibieron tratamiento antihipertensivo, se evidenció un riesgo 42% mayor de eventos cardiovasculares asociados con HBB o EBB (HR, 1.42).
Estos hallazgos fueron más sólidos cuando los análisis se restringieron a estudios en los que menos del 20% de los participantes recibían tratamiento antihipertensivo, aumentando casi 2 veces y media el riesgo de eventos cardiovasculares (HR, 2,45).
Mortalidad por cualquier causa
Once estudios informaron sobre el riesgo de mortalidad por todas las causas en HBB o EBB en relación con la normotensión o la hipertensión controlada (Figura 3).
Los análisis primarios de los estudios estratificados por el estado de tratamiento antihipertensivo demostraron un 33% de aumento en el riesgo de mortalidad en los participantes con HBB (HR, 1.33) en comparación con aquellos con normotensión o hipertensión controlada. No se observó un aumento en el riesgo de mortalidad en los participantes con EBB (HR, 1.11).
En estudios que no se estratificaron por el estado de tratamiento antihipertensivo, HBB o EBB se asociaron con un 46% mayor riesgo de muerte (HR, 1.46) si menos de la mitad de los participantes recibían tratamiento y de un riesgo 34% mayor si al menos la mitad recibía tratamiento antihipertensivo (HR, 1.34).
Estos hallazgos se corroboraron después de que los análisis se limitaron a los estudios en los que menos del 20% de los participantes estaban recibiendo tratamiento en los cuales el riesgo se duplicó (HR, 2,00).
Análisis de sensibilidad por definiciones de resultados
En los análisis de sensibilidad que evaluaron el reporte diferencial de eventos cardiovasculares (Tabla), la HBB se asoció con un aumento del doble de la mortalidad cardiovascular (HR, 2.09), mientras que el EBB no (HR, 1.04).
El riesgo de HBB se atenuó en un número limitado de estudios que informaron ictus (accidentes cerebrovasculares) fatales y no fatales (HBB: HR, 1.15; combinado HBB y EBB: HR, 1.27).
Los estudios que incluyeron ictus en la definición de eventos cardiovasculares también demostraron un menor riesgo de de la HBB (HR, 1.26) que los que no lo incluyeron en la definición de eventos cardiovasculares (HR, 2.09).
Los hallazgos de 27 estudios que involucraron a más de 64.000 pacientes que tenían MAPA demuestran que la HBB no tratada se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en comparación con la normotensión, mientras que el EBB tratada no está asociado a un riesgo cardiovascular elevado. Estos resultados persistieron en muchos análisis de sensibilidad.
Referencias:
- Jordana B. Cohen, Michael J. Lotito; Usha K. Trivedi et al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 11 June 2019. doi:10.7326/M19-0223
- Rigoberto Marcano. Fueron publicadas en agosto de 2017 las pautas de manejo de la hipertensión arterial y las comorbilidades relacionadas en América Latina. https://medicinapreventiva.info/hipertension-arterial/31120/fueron-publicadas-en-agosto-de-2017-las-pautas-de-manejo-de-la-hipertension-arterial-y-las-comorbilidades-relacionadas-en-america-latina-por-rigotordoc/
- abc.es
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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