¿Hipertensión resistente, falta de cumplimiento de tratamiento o incorrecta medición de la presión arterial? | Por: @rigotordoc
La hipertensión resistente (HR) es una condición de la enfermedad que se constituye como un importante factor de riesgo cardiovascular que resulta en un aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, eventos cerebrovasculares y disfunción renal.
Se habla de hipertensión resistente al tratamiento cuando a pesar del uso simultáneo de 3 clases de fármacos antihipertensivos, que comúnmente incluyen un bloqueador del canal de calcio de acción prolongada, un bloqueador del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina), y un diurético, administrados en dosis máximas diarias o en máximas dosis toleradas, no logran reducir los valores de presión arterial (PA) a <140 / 90 mmHg. La HR también incluye pacientes cuya PA alcanza valores meta con ≥4 medicamentos antihipertensivos. Por lo tanto, el término HR se refiere a la hipertensión con PA tanto no controlada como controlada, según el número de agentes antihipertensivos utilizados.
Se sabe que la hipertensión es el principal factor de riesgo en el mundo para las enfermedades cardiovasculares (ECV), los ictus (anteriormente llamados accidentes cerebrovasculares), la discapacidad y la muerte. Incluso con una mejoría constante durante los últimos 30 años en cuanto a la hipertensión, el tratamiento y las tasas de control, una gran proporción de adultos hipertensos, a pesar de un manejo clínico concienzudo, aún no logran sus objetivos de tratamiento recomendados.
En el año 2017 se publicaron las últimas recomendaciones para la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión por el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA). Entre sus recomendaciones, la guía de 2017 redujo el umbral de la PA para iniciar el tratamiento antihipertensivo a ≥130 / 80 mm Hg para adultos con ECV existente o un riesgo de ECV aterosclerótica a 10 años ≥10% y la meta de tratamiento de la PA a <130/80 mmHg para la mayoría de los individuos. Estas recomendaciones afectan el umbral de PA para el diagnóstico de HR y, por lo tanto, aumentarán su prevalencia en la población hipertensa.
A pesar del avance en el conocimiento del tratamiento de la hipertensión y de una gran variedad de fármacos antihipertensivos eficaces, la HR es todavía un problema clínico difícil de afrontar. Muchos factores, incluidos los errores de medición, la mala adherencia al tratamiento antihipertensivo, la ingesta inadecuada de fármacos, la hipertensión secundaria, la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada afectan gravemente el control de la PA.
El diagnóstico de HR requiere la garantía de la adherencia a la medicación antihipertensiva y la exclusión del «efecto de bata blanca» o hipertensión reactiva (PA en el consultorio por encima del objetivo, con PA ambulatoria en meta o por debajo de la meta). Una vez que se confirma la adherencia a la medicación antihipertensiva y los registros de PA fuera del consultorio excluyen un efecto de bata blanca, la evaluación debe incluir la identificación de problemas de estilo de vida contribuyentes, la detección de fármacos que interfieren con la efectividad de la medicación antihipertensiva, la detección de hipertensión secundaria y la evaluación del daño a órganos blanco.
Según algunos autores, estrictamente hablando, la HR no es una definición de enfermedad, sino de tratamiento, por lo que es difícil obtener su correcta prevalencia. De acuerdo con la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [2013], la prevalencia de HR es aproximadamente del 5% al 30% de la población hipertensa en general, con cifras inferiores al 10% probablemente representando la verdadera prevalencia. Una encuesta representativa realizada por American National Health and Nutrition Examination [2011] que incluyó a > 15.000 adultos no embarazadas entre 2003 y 2008 encontró que se cumplieron los criterios de hipertensión resistente en el 8,9% de todos los individuos con hipertensión y en el 12,8% de la población de hipertensos tratados farmacológicamente.
Por otra parte, según la American Heart Association, el término «aparente hipertensión resistente al tratamiento» (aTRH, por sus siglas en inglés) se usa cuando faltan ≥1 de los siguientes elementos de datos: dosis de medicación, adherencia o PA fuera del consultorio; por lo tanto, la pseudorresistencia no puede ser excluida. Entre los adultos tratados con hipertensión, la prevalencia de aTRH ocurre en alrededor del 12% al 15% de los informes basados en la población y del 15% al 18% en los informes clínicos.
La aTRH prevalente se produce en un mayor porcentaje de las muestras basadas en la población y en la clínica cuando se selecciona un grupo de riesgo, por ejemplo, pacientes con hipertensión tratada y enfermedad renal crónica (ERC). La mayor prevalencia de aTRH entre los adultos hipertensos tratados en los ensayos clínicos (34% a 39%) probablemente se explica por la selección de pacientes con características demográficas y de comorbilidad que los colocan en alto riesgo de resultados de interés de ECV fatales y no fatales.
Diagnóstico de hipertensión resistente
La American Heart Association considera el diagnóstico de HR como un procedimiento de exclusión, por lo que los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para excluir la pseudo resistencia y la hipertensión secundaria.
Pseudo-resistencia común
1) Error de medición: la medición incorrecta conduce a un diagnóstico y tratamiento incorrectos. Se debe prestar atención para elegir las técnicas adecuadas para la medición de la PA. Los errores comunes incluyen el tamaño inadecuado del brazalete, la posición incorrecta del brazo del paciente y el descanso inadecuado antes de la medición. Además, la rigidez arterial hará que sea más fácil obtener una presión arterial sistólica más elevada (PAS) en las personas mayores.
La medición inexacta de la PA puede dar como resultado un diagnóstico incorrecto de resistencia al tratamiento. En un estudio que comparó las mediciones de la PA por parte del personal de la clínica contra las realizadas con un dispositivo automatizado que obtuvo hasta 6 mediciones de PA con 1 minuto de diferencia mientras el paciente estaba solo y sentado en una habitación tranquila, las presiones arteriales sistólicas (PAS) realizadas por el personal tuvieron una media de 17 mm Hg más alta, y la diferencia fue mayor en el grupo de pacientes con PAS iniciales> 160 mmHg. En este estudio de pacientes referidos para HR, la medición de la PA imprecisa se estimó en 33%.
Además, ciertos aspectos de la técnica de medición de la PA se han estandarizado con la aceptación generalizada de dispositivos oscilométricos (electrónicos) para medir la PA en el hospital, el lugar de trabajo y el hogar. Por ejemplo, los posibles factores de confusión en la medición, como el sesgo del observador, la preferencia del dígito final y la presencia de una brecha de auscultación no son un problema con los métodos no auscultatorios. Sin embargo, el tamaño del brazalete, la posición del cuerpo y del brazo y el entorno de medición son características comunes de los métodos de auscultación y oscilométricos que afectan la precisión de la medición de la PA.
La rigidez arterial grave o la calcificación medial de la arteria braquial pueden provocar una detección inexacta de los sonidos de Korotkoff cuando se mide la PA con el método de auscultación. La presión del brazalete inadecuadamente elevada en pacientes con enfermedad arterial grave se ha llamado pseudohipertensión.
La técnica adecuada de medición de la PA implica (1) preparar al paciente indicándole que orine antes del procedimiento, que se siente con las piernas sin cruzar y con la espalda, los brazos y los pies pies apoyados, en una habitación tranquila, idealmente 5 minutos antes de que se obtenga la primera lectura; (2) elegir un brazalete con una longitud de la parte inflable de al menos el 80% y un ancho de al menos el 40% de la circunferencia del brazo; (3) colocar el brazalete directamente en la piel de la parte superior del brazo al nivel del corazón en el brazo apoyado; y (4) obtener un mínimo de 2 lecturas con 1 minuto de diferencia.
2) Pobre adherencia al tratamiento farmacológico: la demografía, los efectos secundarios, las dosis, el costo y el número de medicamentos de los pacientes, así como el conocimiento, las creencias y las actitudes de los pacientes sobre la hipertensión, pueden dar como resultado un cumplimiento deficiente del tratamiento farmacológico.
La adherencia a la medicación es un determinante importante del control de la hipertensión. Sin embargo, una cuarta parte de los pacientes recién iniciados con terapia antihipertensiva no cumplen con su prescripción inicial. Durante el primer año de tratamiento, el paciente promedio tiene adherencia al tratamiento antihipertensivos solo el 50% del tiempo, y solo 1 de cada 5 pacientes tiene una adherencia suficientemente alta para lograr los beneficios observados en los ensayos clínicos.
Es muy frecuente que los pacientes con HR tomen menos del 50% de las dosis diarias máximas recomendadas de sus medicamentos antihipertensivos. Además, el hecho de que los médicos no cumplan con las pautas para buscar una dosis adecuada o una categoría de medicamentos antihipertensivos también es una razón importante que lleva a la hipertensión no controlada.
Debido a los posibles efectos adversos de la combinación de múltiples medicamentos o incluso el escepticismo de los propios médicos sobre el beneficio de intensificar la terapia, los pacientes que ya toman 3 o más medicamentos antihipertensivos tienen un mayor riesgo de una mala adherencia al tratamiento o de sufrir inercia terapéutica.
La evaluación y la garantía de una adherencia óptima a la medicación son pasos esenciales en la evaluación y el manejo de los pacientes con HR. De hecho, el diagnóstico se basa en la adherencia del paciente al régimen prescrito, y el hecho de no identificar una adherencia inadecuada contribuye a la sobreestimación de la prevalencia de la HR «verdadera». La adherencia adecuada necesaria para que los pacientes experimenten el beneficio de la exposición completa a la terapia farmacológica prescrita se define generalmente como tomar al menos el 80% de las dosis.
Una revisión de los estudios de adherencia a la medicación en aTRH identificó tasas de no adherencia en esta población que van desde el 7% usando registros de rellenado en farmacia en una población de atención administrada a > 60% usando los niveles séricos de medicamentos en una clínica de referencia.
3) Hipertensión reactiva (de bata blanca): la mayoría de los pacientes tienen niveles de PA más altos cuando son medidas por los médicos o las enfermeras que las medidas por los propios pacientes o por Monitoreo de la presión arterial ambulatoria (MAPA). El efecto de bata blanca es la observación de elevaciones repetidas de la PA en el consultorio con una PA controlada o significativamente más baja en forma ambulatoria en un paciente hipertenso con medicación. El efecto de bata blanca se ha atribuido a un reflejo de alerta desencadenado por el proveedor de atención médica o el entorno clínico que activa el sistema nervioso simpático.
En la mayoría de las personas se observa cierto grado de aumento de la PA con la medición en el consultorio; sin embargo, el efecto de bata blanca se puede magnificar en individuos diagnosticados con hipertensión, mujeres y personas mayores. Un efecto de bata blanca clínicamente significativo puede estar presente en el 28% a 39% de los individuos con aTRH según la medición de la presión arterial en el consultorio.
Una corta duración de la hipertensión y la ausencia de diabetes mellitus o enfermedad renal crónica también se asocian con la pseudorresistencia de un efecto de bata blanca. Un análisis de la Base de datos internacional sobre la presión arterial ambulatoria en relación con los resultados cardiovasculares, que incluyó a más de 12.000 participantes de todo el mundo, reveló que el efecto de bata blanca no contribuyó al riesgo de ECV.
Al reconocer la disparidad de riesgo entre la elevación de la PA relacionada con la bata blanca y la HR, los ensayos clínicos aleatorios en la HR han excluido a los pacientes cuya PA se controla mediante la medición con MAPA o con la automedición de la PA en el hogar.
El efecto de bata blanca se puede identificar fácilmente mediante un MAPA de 24 horas. Sin embargo, pudiera no está disponible en todos los países y, debido a las limitaciones en el reembolso de seguros, ni siquiera se usa comúnmente en los Estados Unidos. Los dispositivos digitales oscilométricos que pueden registrar automáticamente de 3 a 6 mediciones de PA sin un médico en la sala de examen, ahora están disponibles para uso clínico, un proceso denominado PA de consultorio automatizado, el cual atenúa el efecto de bata blanca.
Las automediciones de PA (con la instrucción adecuada en la técnica de medición de PA) se correlacionan con el promedio de PAs diurnos medidos por un MAPA de 24 horas y pueden usarse para identificar el efecto de bata blanca. Sin embargo, es importante considerar que los pacientes pueden alterar sus registros de PA, subiéndolos o bajándolos a conveniencia.
Aunque los monitores de muñeca pueden ser convenientes, especialmente para pacientes obesos, tienen el potencial de error de medición en individuos con arritmias, durante el movimiento del brazo o cuando la muñeca no está colocada a nivel del corazón, por lo que NO los recomendamos. Con respecto a los monitores de PA de dedo, NO deben utilizarse debido a la gran cantidad de errores y lecturas de artefactos.
Muy importante tener en cuenta que si bien el control de PA es <130/80 mm Hg en el consultorio o en la casa, la meta para el MAPA de 24 horas se define como <125/75 mm Hg.
4) Inercia de tratamiento: La terapia antihipertensiva subóptima representa un gran subconjunto de pacientes que no alcanzan los objetivos de la PA (Figura 1). Entre 2007 y 2010, solo el 49.6% de los pacientes con aTRH no controlada identificados en una red de práctica basada en la comunidad en los Estados Unidos recibieron un régimen antihipertensivo óptimo.
Más del 90% de los 84.193 pacientes con aTRH fueron recetados apropiadamente con un diurético; sin embargo, los medicamentos antihipertensivos se indicaron a <50% de la dosis máxima recomendada en el 42,1% de los pacientes con aTRH no controlada. Los pacientes a los que era más probable que se les prescribiera un régimen óptimo eran de color negro o se les había diagnosticado enfermedad renal crónica, diabetes mellitus o enfermedad coronaria.
Exclusión de la hipertensión secundaria
La hipertensión secundaria incluye algunas enfermedades comunes, como la apnea obstructiva del sueño (AOS), el aldosteronismo primario (AP), la hipertensión reno-vascular y las enfermedades renales, entre otras, y algunas enfermedades menos comunes, como la coartación aórtica, el síndrome de cushing, el feocromocitoma y trastornos de la tiroides, etc. (<1%). Constituyen un alto porcentaje de hipertensión no controlada y son propensos a mostrar la característica de «resistencia».
1) Hipertensión secundaria a medicamentos: Varias clases de agentes farmacológicos pueden aumentar la PA y contribuir a la HR inducida por fármacos (Tabla 2), o incluso interferir significativamente con los efectos de reducción de la presión sanguínea de los fármacos antihipertensivos. Los efectos de estos agentes son altamente individualizados, con la mayoría de los individuos que manifiestan poco o ningún efecto y otros que muestran elevaciones severas en los niveles de PA.
Varios agentes farmacológicos pueden causar un aumento de la PA y algunas sustancias incluso actúan directamente sobre la estructura arteriolar para constreñir los vasos sanguíneos y elevarla. Los AINES, los corticosteroides, la eritropoyetina, los simpaticomiméticos, los antihistamínicos, etc., son medicamentos que pueden producir elevación de la presión arterial. Por lo tanto, las sustancias que interfieren se deben suspender o minimizar de inmediato.
2) Apnea obstructiva del sueño (AOS): entre todos los pacientes con hipertensión secundaria no controlada, la AOS es la más común. Su asociación con la hipertensión se debe al aumento sostenido de la actividad del sistema nervioso simpático. Su prevalencia es aproximadamente del 85% entre los pacientes resistentes al tratamiento.
Las características comunes de la OSA son los ronquidos que pueden ser lo suficientemente altos como para perturbar el sueño de los compañeros de cama y la somnolencia excesiva durante el día. Se puede encontrar un cese de la respiración que termina por inhalar el sonido. Otros síntomas son la perversión inexplicable del sueño, dolor de cabeza matutino, problemas de memoria y dificultades para concentrarse. La PSG (polisomnografía), como el estándar de oro para diagnosticar la AOS, no debe olvidarse en pacientes con síntomas típicos.
3) Aldosteronismo primario (AP): Cuando es causada por un adenoma productor de aldosterona o hiperplasia suprarrenal unilateral muestra una tendencia creciente, con una prevalencia informada de alrededor del 20% en pacientes hipertensos resistentes, y la incidencia es mayor en pacientes con DM tipo 2.
La hipervolemia mantenida desempeña un papel clave en permanecer resistente al tratamiento. La hipopotasemia y la hipertensión inexplicables son los síntomas típicos. La actividad de la renina plasmática (ARP), la concentración plasmática de aldosterona (CPA) y una proporción de ARP / CPA son sensibilidad y especificidad que ayudan a diagnosticar el AP. Otras medidas, por ejemplo, electrolitos en orina de 24 horas y tomografía computarizada suprarrenal (TC) deben aplicarse para identificar AP.
4) Hipertensión Reno-vascular: se define como la hipertensión sistémica resultante de un compromiso renal renal, a menudo debido a lesiones oclusivas de las arterias renales principales. La estenosis de la arteria renal causada por la displasia fibro-muscular (en adultos jóvenes, especialmente mujeres) o la estenosis de la arteria renal aterosclerótica (en ancianos) conducirá a la activación de RAAS y la retención de sodio, y luego, al menos en la etapa inicial, dará como resultado Hipertensión Reno – vascular.
La presencia de un soplo abdominal debe conducir a un tratamiento para la hipertensión Reno-vascular. Un estudio de flujo Doppler dúplex, angiografía por resonancia magnética (RM) con mejoras de gadolinio y tomografía computarizada en espiral, tal vez, son pruebas de detección sensibles y específicas.
5) Enfermedades renales: la nefritis glomerular crónica, la nefropatía diabética, la pielonefritis crónica y el síndrome nefrítico son las primeras cuatro enfermedades renales comunes. La expansión del volumen causada por el manejo inadecuado del sodio, la activación de RAAS, las alteraciones en los compuestos vasodepresores endógenos y la posible promoción de la actividad de sustancias vasoactivas conducen a la hipertensión renal por separado o interactivamente.
Se supone que es un signo aparente de que la PA aumenta gradualmente dentro de los cinco o diez años posteriores a las enfermedades renales originales.
6) Otras causas endocrinas de hipertensión secundaria:
Evaluación de la hipertensión resistente
La evaluación de pacientes con HR debe orientarse hacia la confirmación de la verdadera resistencia al tratamiento, la identificación de las causas que contribuyen a la resistencia (incluidas las causas secundarias de hipertensión) y la documentación de las complicaciones del proceso de la enfermedad hipertensiva (consulte el algoritmo de evaluación en la Figura 2).
Se necesita una evaluación de la adherencia al tratamiento y el uso de MAPA (o la automonitorización de la PA en el hogar si no está disponible) para confirmar el diagnóstico. Una HR verdadera generalmente tiene múltiples causas, incluida la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la enfermedad renal crónica y la apnea obstructiva del sueño.
La evaluación de las comorbilidades y las complicaciones hipertensivas es relevante porque influirá en la terapia antihipertensiva en términos de la clase de agente farmacológico seleccionado y los objetivos de la PA.
En un artículo adicional se tratará lo respectivo al tratamiento.
Referencias:
- Robert M. Carey, David A. Calhoun, George L. Bakris, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 1 Nov 2018;72:e53–e90 https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000084
- He M, Mu J, Liu F, Ren K, Wang Y, Guo T (2014) Progression in Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension. J Cardiovasc Med Cardiol 1(1): 001-006. DOI: 10.17352/2455-2976.000001
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
