Regresan las metas de LDL-C para el tratamiento de la hipercolesterolemia | Por: @rigotordoc
Como una publicación desarrollada por la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés), en asociación con otras sociedades profesionales, apareció el 4 de febrero de 2019 en la revista JAMA una nueva guía para el tratamiento de la hipercolesterolemia, en la que se utiliza una revisión sistemática independiente de grandes estudios de resultados recientes de agentes modificadores de lípidos no estatinas.
La reducción farmacológica del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) reduce constantemente los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) (infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular), y el principio de que la reducción del LDL-C es mejor, fue reafirmado por ensayos que agregaron ezetimibe o inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) para el tratamiento con estatinas.
Sabemos que la guía de 2013 eliminó las metas específicas de tratamiento de LDL-C, pero los ensayos de alta calidad ofrecieron la oportunidad de reintroducir dichas metas en función de las graduaciones de riesgo.
En esta nueva pauta, expresamente no se recomienda que se obtengan perfiles de lípidos en ayunas en la evaluación inicial de los pacientes, porque los resultados de las pruebas sin ayuno son suficientes para evaluar el pronóstico.
El LDL-C calculado no en ayunas es adecuado a menos que los triglicéridos sean mayores de 400 mg / dL, lo que requiere una prueba repetida en ayunas.
Se sugiere una determinación de los perfiles de lípidos para adultos que requieren una estimación del riesgo de ASCVD y para niños con obesidad o con antecedentes familiares de ASCVD temprana. En todas las personas de todas las edades, enfatizar un estilo de vida saludable para el corazón sigue siendo una recomendación sólida.
El manejo farmacológico de los lípidos sigue siendo muy recomendable, incluso sin cálculo de riesgo, en pacientes con ASCVD clínica, LDL-C de 190 mg / dL o más, o diabetes.
Se han reintroducido las metas de LDL-C estratificados para pacientes con ASCVD clínica. Primero, reduzcir el LDL-C en más del 50% usando estatinas de alta intensidad. El uso de estatinas de alta intensidad (atorvastatina ≥40 mg / día o rosuvastatina ≥20 mg / día) que da como resultado una reducción de más de 50% en LDL-C ha producido una mayor reducción de eventos vasculares mayores (muerte cardiovascular compuesta, infarto de miocardio e ictus) ) vs tratamiento de baja intensidad.
Para los pacientes con ASCVD de alto riesgo (Figura), un segundo objetivo es reducir el LDL-C a menos de 70 mg / dL. Si esto no se puede hacer con una estatina tolerada al máximo, la guía recomienda ezetimiba a continuación y, si es necesario, un inhibidor de PCSK9.
Los ensayos anteriores apoyaron un objetivo de LDL-C de menos de 70 mg / dL, y los ensayos recientes sin estatinas respaldan niveles de LDL-C aún más bajos en pacientes de muy alto riesgo.
Cuando se agregó a la terapia de alta intensidad con estatinas, ezetimiba resultó en una LDL-C media de 54 mg / dL, mientras que fue de 48 mg / dL y 30 mg / dL para los inhibidores de PCSK9 alirocumab y evolocumab, respectivamente.
Estas reducciones se asociaron con eventos vasculares mayores reducidos con índices de riesgo respectivos de 0,90 , 0,85 y 0,80 y reducciones de riesgo absoluto de 1.5% a 1.8%.
Para la prevención primaria en pacientes con LDL-C de 190 mg / dL o más, se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para reducir el LDL-C en más del 50% y a menos de 100 mg / dL. Se puede agregar ezetimiba si una estatina tolerada al máximo no logra estos objetivos por sí sola.
Es de destacar que los resultados de ensayos clínicos en prevención primaria muestran una reducción de los eventos vasculares mayores con estatinas pero no con ezetimiba. Sin cambios respecto a las pautas anteriores, los pacientes de 40 a 75 años de edad que también tienen diabetes y LDL-C de 70 mg / dL o más deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (Figura).
ASCVD indica enfermedad cardiovascular aterosclerótica; LDL-C, lipoproteínas de baja densidad.
a ASCVD de muy alto riesgo: múltiples eventos de ASCVD principales (síndrome coronario agudo en el último año, infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular, enfermedad de la arteria periférica con síntomas o procedimiento) o 1 evento de ASCVD mayor y múltiples afecciones de alto riesgo (edad ≥65 años , diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, tabaquismo, cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria previa / intervención coronaria percutánea, LDL-C persistente ≥100 mg / dL). Utilizando la calculadora de riesgo ASCVD a 10 años en prevención primaria, alto = ≥20%; intermedio = 7,5% -19,9%; límite = 5% -7.4%; y bajo = <5%.
b Alta intensidad: atorvastatina, 40-80 mg / d; rosuvastatina, 20-40 mg / d. Intensidad moderada: atorvastatina, 10-20 mg / d; rosuvastatina, 10 mg / d; simvastatina, 20-40 mg / d; pravastatina o lovastatina, 40 mg / d. Tenga en cuenta la estatina de alta intensidad en la diabetes para pacientes de 50 a 75 años con múltiples afecciones de alto riesgo.
c La reducción del nivel de LDL-C es un objetivo secundario después de lograr la reducción del porcentaje de LDL-C. Considere agentes adicionales (ezetemibe antes de los inhibidores de PCSK9) si no se alcanzan los objetivos de LDL-C utilizando el tratamiento con estatinas de máxima tolerancia.
d Discuta los factores que mejoran el riesgo, como antecedentes familiares de ASCVD prematuro, afecciones inflamatorias crónicas, síndrome metabólico, ascendencia del sur de Asia, lipoproteínas elevadas (a), etc., así como pruebas de calcio en arterias coronarias en pacientes seleccionados de riesgo intermedio y límite para reclasificar potencialmente riesgo.
Para la prevención primaria en todos los demás pacientes de 40 a 75 años, la decisión de tratar activamente los lípidos se basa en gran medida en el riesgo estimado a partir de la calculadora de riesgo de la ACC/AHA de ecuaciones de cohorte agrupadas, que ahora marca bajo riesgo como menos del 5% en 10 años , limítrofe del 5% al 7,4%, intermedio del 7,5% al 19,9% y alto del 20% o superior.
Al igual que con los pacientes que han tenido eventos clínicos de ASCVD, los pacientes de alto riesgo deben iniciar el tratamiento con estatinas con un objetivo de más del 50% de reducción de LDL-C; los pacientes de riesgo intermedio deben lograr una reducción de más del 30%.
Estas recomendaciones están respaldadas por ensayos más antiguos de prevención primaria de pacientes de alto riesgo, así como por un gran ensayo global reciente centrado en pacientes de riesgo intermedio, que encontró que una estatina de intensidad moderada (rosuvastatina, 10 mg / d) redujo los eventos con una razón de riesgo de 0,76 (reducción del riesgo absoluto, 1,1% en aproximadamente 5 años).
Si después de las discusiones de riesgo sobre la prevención primaria, persiste la incertidumbre sobre el inicio del tratamiento con estatinas para un paciente de riesgo límite o intermedio, se podría obtener una puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC).
Se sugiere una estatina para los pacientes con una puntuación CAC de 100 unidades de Agatston o superior. Estos niveles de CAC están asociados con tasas de eventos ASCVD a 10 años superiores al 7,5%; para las puntuaciones CAC entre 1 y 99, las tasas de eventos a 10 años alcanzan el 7,5% solo en pacientes mayores de 55 años; en pacientes con puntuaciones CAC de 0, las tasas de eventos a 10 años son inferiores al 5% cuando no hay otras características de alto riesgo como diabetes, antecedentes familiares de ASCVD prematuro o fumar.
Por lo tanto, el potencial de reclasificación atribuible a los puntajes de CAC es más útil en pacientes de riesgo intermedio con puntajes de CAC de 0 a menor riesgo y en pacientes de riesgo límite con puntajes de CAC de 100 o más (o puntajes de CAC> 0 para la edad ≥55 años) para mejorar el riesgo.
Riesgos y beneficios
La ECV aterosclerótica es común y el beneficio potencial de la terapia hipolipemiante es alto. La cantidad de pacientes que se necesitan tratar para prevenir un evento durante 5 años varía según el riesgo inicial y la magnitud de la reducción de LDL-C, desde menos de 10 para los pacientes con alto riesgo de ASCVD que reciben terapia de alta intensidad, hasta aproximadamente 100 para los pacientes de riesgo intermedio, que toman estatinas de intensidad moderada para la prevención primaria.
Los resultados de los participantes en los ensayos cuidadosamente seleccionados y monitoreados sugieren que muchos pacientes, en particular los que se encuentran en el extremo inferior del espectro de riesgo, no obtienen beneficios discernibles del tratamiento recomendado por las pautas.
Otra limitación es que la calculadora de riesgo puede sobreestimar el riesgo en las poblaciones de hoy en día, y se han explorado calculadoras de riesgo alternativas y actualizadas. Los daños potenciales asociados con la adopción de esta guía incluyen los efectos adversos de los medicamentos y el alto costo de los inhibidores de PCSK9.
La guía proporciona recomendaciones para abordar los efectos adversos asociados a las estatinas, como la mialgia, y sugiere una discusión de riesgo entre el médico y el paciente antes de iniciar el tratamiento.
Es más probable que la mialgia esté asociada a la estatina si es bilateral, involucra los músculos proximales, comienza dentro de semanas o meses después del inicio y se resuelve después de la interrupción. La reducción temporal de la dosis y la confirmación de la intolerancia luego del reinicio del tratamiento pueden ser útiles; En la mayoría de los pacientes de alto riesgo, los beneficios superan con creces los daños, por lo que es muy importante el establecer el riesgo de cada paciente.
Discusión
La guía actual es la primera de la AHA / ACC en sugerir el uso seleccionado de ezetimibe y los inhibidores de PCSK9 en base a la información de ensayos clínicos de alta calidad.
Esos ensayos respaldan la «hipótesis LDL» de que el LDL-C es un factor aterogénico importante y que su reducción, incluso a niveles muy bajos, reduce los eventos de ASCVD en un espectro de riesgo. Esto ha llevado a la resurrección de los objetivos de LDL-C.
La nueva guía también incluye secciones especiales para poblaciones pediátricas, adultos jóvenes y ancianos, y factores que aumentan el riesgo más allá del porcentaje de riesgo básico para la discusión de riesgo clínico-paciente, como síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, antecedentes familiares de ASCVD temprana (en hombres, edad <55 años; en mujeres, edad <65 años), menopausia prematura, afecciones inflamatorias, algunos biomarcadores y ancestros del sur de Asia.
Referencia:
- Francis J. Alenghat, MD, PhD1; Andrew M. Davis. Management of Blood Cholesterol. JAMA. Published online February 4, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0015
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela.
