Hasta 25% de los pacientes hipertensos “resistentes” no toman el tratamiento antihipertensivo | Por: @rigotordoc
En un estudio de 208 pacientes diagnosticados como hipertensos resistentes al tratamiento en un centro especializado de hipertensión, publicado en la revista Heart, los investigadores encontraron que uno de cada cuatro pacientes estaba tomando sólo parcialmente su medicación o no la tomaban en absoluto.
En general, el 25% de los pacientes fueron no adherentes total o parcialmente al tratamiento antihipertensivo: el 10% eran totalmente no adherentes al tratamiento antihipertensivo, mientras que el 14,9% sólo estaban tomando parte de su medicación.
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico se reconoce como una barrera importante para el manejo exitoso de muchos trastornos crónicos, incluida la hipertensión. Se considera que un pobre cumplimiento del tratamiento es una de las principales causas de la respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo en pacientes diagnosticados de «hipertensión resistente» (hasta un 10% -20% de los pacientes con presión arterial (PA) elevada).
Además, los pacientes que no cumplen el tratamiento no declarados / no reconocidos a menudo se someten a numerosas pruebas de diagnóstico adicionales (a veces invasivas y a menudo costosas) en centros especializados para identificar las causas de su aparente mala respuesta a los medicamentos antihipertensivos.
Por otra parte, los pacientes que no cumplen el tratamiento antihipertensivo no logran obtener los beneficios comprobados de la terapia de reducción de la presión sanguínea y siguen teniendo un alto riesgo de eventos cardiovasculares.
La verdadera prevalencia de la no adherencia al tratamiento antihipertensivo no se conoce. Los datos publicados sugieren que la pobre adherencia puede ser más común que la adherencia total a la terapia antihipertensiva. Las estimaciones de prevalencia difieren entre los estudios, con índices de no adherencia tan bajos como el 3% y hasta el 65%.
Una de las razones de esta inconsistencia es la falta de métodos directos y objetivos para detectar y monitorear la no adherencia al tratamiento entre los pacientes hipertensos. Además, las características demográficas y clínicas (como la edad, la raza, el origen étnico, la educación, la asistencia a las citas clínicas, la duración de la hipertensión, las comorbilidades coexistentes) no se correlacionan o solo muy poco con la adherencia y no pueden proporcionar una predicción precisa de la conducta no adherente. Por otra parte, se cree que el juicio clínico sobreestima la tasa de no adherencia al tratamiento antihipertensivo.
Existen pocas herramientas prácticas para detectar con precisión y de manera rutinaria la falta de adherencia al tratamiento. En el presente trabajo se utilizó un simple ensayo basado en orina para evaluar la prevalencia de la no adhesión al tratamiento antihipertensivo y su impacto en la presión arterial en un centro de hipertensión especializado.
Interesantemente, la mayor prevalencia de la no adherencia parcial y total fue entre pacientes de seguimiento con un control inadecuado de la presión arterial (28,8%) y aquellos referidos para la denervación renal. De los 17 pacientes remitidos al centro para la consideración de la denervación renal, cuatro (23,5%) eran completamente no adherentes a sus medicamentos recetados.
Se observó una relación lineal entre la presión arterial y la diferencia numérica entre los medicamentos antihipertensivos detectados/prescritos: cada unidad de incremento en esta diferencia se asoció con 3,0 mm Hg, 3.1 mm Hg y 1.9 mm Hg de aumento en la presión arterial sistólica clínica ajustada, de la presión arterial diastólica clínica (PAD) y de la presión arterial diastólica media diurna en 24h (p = 0,0051, p = 8,62 × 10-6, p = 0,0057), respectivamente.
208 pacientes hipertensos (125 nuevas referencias, 66 pacientes de seguimiento con inadecuado control de la presión arterial y 17 referencias para denervación renal) fueron sometidos a la evaluación de la ingesta de fármacos antihipertensivos usando un examen de la orina por espectrometría de masas tandem de cromatografía líquida de alto rendimiento (HP LC-MS / MS) en el momento de la cita clínica.
Los participantes fueron divididos en tres grupos separados (A, B y C). Un total de 125 personas fueron nuevas referencias de atención primaria (Grupo A). Fueron examinados para detectar la no adherencia a la terapia antihipertensiva durante su primera cita en la clínica.
El único criterio de inclusión de nuevos pacientes en este proyecto fue una carta de referencia de atención primaria. El control subóptimo de la PA fue una de las razones principales, pero no la exclusiva, por la que los pacientes del Grupo A fueron remitidos a la clínica.
El grupo B estaba formado por 66 pacientes cuya respuesta a la presión arterial (PA) al tratamiento antihipertensivo prescrito en la clínica se consideró inadecuada por un especialista en hipertensión. Todos los pacientes del Grupo B estaban bajo seguimiento del centro y, antes de su inclusión en el estudio, habían sido evaluados al menos una vez en la clínica.
En el Grupo C se incluyeron 17 pacientes hipertensos formalmente remitidos a nuestro centro para considerar la denervación renal. Su examen de adherencia fue parte de un minucioso trabajo de diagnóstico antes de considerar este procedimiento. Todos los pacientes en el Grupo C tuvieron una respuesta de PA subóptima al tratamiento basada en la evaluación clínica del médico remitente.
Los resultados del este estudio revelaron que uno de cada cuatro pacientes hipertensos que acudían a un centro especializado en hipertensión eran parcial o totalmente no adherentes a la terapia farmacológica de reducción de la PA en el análisis cualitativo de orina HP LC-MS / MS.
También se demostró que los pacientes hipertensos no adherentes confirmados bioquímicamente tienen una PA más alta (en particular, presión diastólica) que aquellos que se adhieren al tratamiento.
Además, los datos demuestran claramente una asociación entre el grado de no adherencia al tratamiento y los valores de presión arterial diastólica durante el día según los resultados de MAPA de 24 horas: cuanto mayor sea la diferencia numérica (o menor sea la proporción) entre los medicamentos bioquímicamente detectados y los prescritos, mayor será la PA.
Finalmente, se demostró que casi uno de cada cuatro pacientes remitidos por hipertensión resistente no cumplía con el tratamiento prescrito para disminuir la presión arterial.
El presente estudio es uno de los primeros en utilizar sistemáticamente un método de detección robusto para informar la prevalencia de no adherencia a la terapia antihipertensiva entre todas las nuevas derivaciones al centro especializado en hipertensión. Casi uno de cada cuatro de estos pacientes mostró cierto grado de no adherencia y uno de cada 10 no estaba adherido a la terapia de reducción de la PA.
La mayoría de estos pacientes en cualquier centro de atención secundaria / terciaria se someterían a muchas pruebas y procedimientos adicionales en busca de la explicación de su aparente falta de respuesta al tratamiento estándar prescrito por la atención primaria.
Los datos sugieren que en el 20% de estos pacientes, estas investigaciones (junto con las citas de seguimiento y la exposición a tratamientos adicionales innecesarios) podrían evitarse potencialmente si se utilizara el análisis de orina HP LC-MS / MS como una prueba de rutina para detectar la no adherencia .
Uno de los aspectos del estudio de Tomaszewski y colaboradores es que la adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo se midió utilizando examen de la orina por HP LC-MS/MS. Determinando 40 medicamentos antihipertensivos o sus metabolitos en la orina, los investigadores clasificaron a los pacientes como no adherentes por la total ausencia de cualquiera de los medicamentos prescritos en la orina, mientras que la no adherencia parcial se definió como aquellos los pacientes que tenían un menor número de medicamentos detectados que lo prescrito.
Dado que la mayoría de los pacientes con hipertensión requieren múltiples fármacos para lograr las metas de presión arterial, la adición de dos o tres medicamentos genéricos es barato y probablemente no requeriría pruebas de adherencia. Sin embargo, una vez que estos pacientes son etiquetados como «resistentes» al tratamiento, el panorama cambia. El costo del manejo de estos pacientes aumenta de manera significativa, ya que hay más visitas médicas y referencias a especialistas.
Es de vital importancia verificar el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo de nuestros pacientes, por lo que debemos procurar que exista una excelente relación médico-paciente, con la confianza suficiente para que si existe algún problema derivado del tratamiento, bien sea costo, efectos secundarios o cualquier otro, el paciente nos lo comunique de manera de poder tomar las acciones pertinentes.
Referencia:
Maciej Tomaszewski, Christobelle White, Prashanth Patel, et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart 2014;100:855–861. doi:10.1136/heartjnl-2013-305063
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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