Se reivindica nuevamente el papel de los diuréticos tiazídicos como tratamiento de primera línea para la hipertensión | Por: @rigotordoc
Un nuevo trabajo que fue publicado en « The Lancet» el 24 de octubre de 2019 en el que participaron 4.893.591 de pacientes de Estados Unidos, Japón, Korea del Sur y Alemania, respalda la equivalencia entre las diferentes clases de medicamentos para iniciar la monoterapia para la hipertensión, de acuerdo con las pautas actuales, con la excepción de los viejos diuréticos tiazídicos que mostraron superioridad sobre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina así como la inferioridad de los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
El estudio, coordinado desde la Universidad de Columbia (EE.UU.), muestra que los inhibidores de la ECA, el tratamiento de primera línea más popular para la hipertensión, NO es el tratamiento más efectivo y, de hecho, asegura el trabajo, causan más efectos secundarios cuando se les compara con otros tipos de antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos. Los investigadores consiguieron que los pacientes que recibieron estos últimos, tuvieron un 15% menos de eventos cardiovasculares que los que recibieron los inhibidores de la ECA.
Los investigadores, coordinados por George Hripcsak y Patrick Ryan, analizaron registros de salud electrónicos y datos de reclamos de pacientes que habían comenzado el tratamiento farmacológico para la hipertensión. Para ello se generaron 22.000 razones de riesgo (RR) calibradas, ajustadas por puntaje de propensión, comparando todas las clases y resultados en las bases de datos.
La media del tiempo de tratamiento al riesgo para los pacientes varió según la clase de medicamento y la base de datos entre 1 y 7 meses, pero en la mayoría de las bases de datos el 25% de los pacientes estuvieron expuestos a su primera clase de medicamento durante más de 1 año. La media de seguimiento general para los pacientes fue de más de 2 años para la mayoría de las bases de datos, con un 25% de pacientes con más de 5 años de seguimiento en cada clase de drogas.
El estudio encontró que los inhibidores de la ECA fueron el primer fármaco antihipertensivo prescrito al 48% de los pacientes, en comparación con el 17% de los pacientes a los que se les prescribió diuréticos tiazídicos o similares como fármaco de primera línea. El 16% recibió bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, el 15% un bloqueador del receptor de angiotensina y el 3% un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínicos. Además, los pacientes tratados por primera vez con inhibidores de la ECA tuvieron mayores tasas de 19 efectos secundarios en comparación con los usuarios de tiazidas.
La mayoría de los nuevos usuarios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina comenzaron con lisinopril (80%), de tiazidas o diuréticos similares a tiazidas comenzaron con hidroclorotiazida (94%), de bloqueadores del receptor de angiotensina con losartán (45%), de bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinicos con amlodipina (85%) y de bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos con diltiazem (62%).
La mayoría de las estimaciones no revelaron diferencias de efectividad entre clases; sin embargo, los diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas mostraron mejor efectividad primaria que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: 16% menos riesgo de infarto agudo de miocardio (RR: 0,84), 17% menos riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (0,83), y 17% menos riesgo de ictus (0,83) durante el tratamiento inicial.
No se observaron diferencias significativas en estos resultados entre los diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas y los bloqueadores de los receptores de angiotensina o los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos; sin embargo, se evidenció que los dos subtipos de bloqueadores de los canales de calcio exhibían riesgos significativamente diferentes, ya que los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos tienen un menor riesgo de infarto agudo de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca e ictus en relación con los no dihidropiridínicos.
Finalmente, no se observaron diferencias en estos tres resultados de efectividad primarios entre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos.
Los perfiles de seguridad también favorecieron las tiazidas o los diuréticos similares a ellas sobre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos fueron significativamente inferiores a las otras cuatro clases.
Es decir, destaca el documento, casi 3.100 eventos cardiovasculares mayores podrían haberse evitado si a los pacientes se les hubiera recetado tiazidas en lugar de inhibidores de la ECA desde el principio.
Las pautas actuales recomiendan comenzar la terapia antihipertensiva con cualquier medicamento de las cinco clases diferentes de medicamentos, incluidos los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA), los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos.
«Los ensayos clínicos aleatorizados demuestran la efectividad y seguridad de un medicamento en una población de pacientes altamente definida», explica George Hripcsak. «Pero no son buenos para hacer comparaciones entre múltiples clases de medicamentos en un grupo diverso de pacientes que se encontrarían en el mundo real».
Para abordar estas limitaciones, los investigadores analizaron datos de millones de registros de salud de pacientes, los cuales representan decenas de miles de variables diferentes, fundamentales para eliminar los factores de confusión. El método, conocido LEGEND proporciona un marco sistemático que puede generar evidencia de manera reproducible mediante la aplicación de análisis avanzados a través de una red de bases de datos dispares para una amplia gama de exposiciones y resultados.
«LEGEND no solo ofrece un camino para escalar a las necesidades reales de la comunidad de atención médica, sino que también proporciona diagnósticos complementarios para ayudarnos a comprender cuánto podemos confiar en la evidencia que hemos producido», señaló Patrick Ryan.
Los investigadores utilizaron un algoritmo complejo para identificar la cantidad de ataques cardíacos, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, ictus y casi 50 efectos secundarios de medicamentos que ocurren en pacientes que toman cualquiera de los medicamentos antihipertensivos de primera línea. También emplearon una serie de técnicas diseñadas para minimizar el sesgo, y representan alrededor de 60,000 variables diferentes.
Referencias:
- Marc A Suchard, Martijn J Schuemie, Harlan M Krumholz, Seng Chan You, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. The Lancet. October 24, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32317-7
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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