¿Son confiables los medidores de glucemia capilar? | Por: @rigotordoc

El medidor de glucosa capilar ya tiene más de 45 años; a pesar de que se ha hecho popular en los últimos 20 años, este pequeño aparato se ha convertido en uno de los principales avances en el tratamiento de la diabetes y ha permitido que generaciones de personas con diabetes se hayan podido medir la glucosa en sangre en cualquier lugar, facilitando un mejor control de la patología y ganando en calidad de vida.

Con la introducción de los glucómetros ha aparecido otro concepto revolucionario, el autocontrol; es decir, dotar a la persona con diabetes de unos conocimientos, habilidades, actitudes y estilos de vida que permiten un óptimo control metabólico según sus necesidades, recursos y capacidades. Para ello, se vuelven imprescindibles tanto la educación diabetológica como una herramienta, el glucómetro, que mida de forma precisa los niveles de glucosa, para que pacientes y profesionales puedan tomar decisiones correctas.

El autoanálisis de glucemia capilar es una de las primeras destrezas que el paciente diagnosticado de diabetes mellitus debe adquirir. Consiste en la realización por parte del propio paciente de las determinaciones analíticas relacionadas con su enfermedad. Se puede hacer en cualquier lugar donde el paciente se encuentre. Para realizarlo se utiliza un medidor de glucosa o glucómetro.

La importancia del autocontrol de la glucemia de las personas con diabetes ha sido demostrada en múltiples estudios de tratamiento intensivo de la diabetes, como en el DCCT y en el UKPDS.

Sin un adecuado control de la diabetes, podemos encontrarnos ante una situación de hipoglucemia (valores de glucosa muy bajos) o de hiperglucemia (valores de glucemia muy elevados), que pueden derivar en consecuencias tan graves como un coma o una cetoacidosis.

Una medición correcta es, por tanto, primordial para la persona con diabetes. Son variadas las razones por las que puede obtenerse un valor erróneo en la medición; las interferencias con fármacos , una mala conservación de las tiras reactivas o un uso incorrecto del medidor. Pero también es importante tener en cuenta que la exactitud y precisión de nuestro medidor de glucosa puede variar de un modelo a otro.

Por esta razón, el medidor de glucosa o glucómetro debe ser, ante todo, exacto y preciso, ofreciendo en todo momento un resultado en el que confiar. Debido a las consecuencias que la inexactitud y la falta de precisión de un glucómetro pueden tener, diversas asociaciones de pacientes y profesionales llevan años reclamando legislaciones más estrictas en este sentido.

Dejando al margen aquellos primeros medidores de glucemia que usaban un sistema de fotometría de reflectancia (medían el porcentaje de luz reflejada al aplicar una luz con una longitud de onda específica a la tira reactiva, oscurecida por la concentración de glucosa) y que todavía hay algunos en el mercado, desde hace ya varias décadas se han implantado los medidores que conocemos hoy día, basados en un sistema electroquímico. ¿En qué consisten y cómo pueden saber la glucosa a partir de una mínima gota de sangre? ¿Es magia negra? No. ¿Magia blanca? Tampoco. Veámoslo: Nuestros medidores no son más que una pantalla LCD, una batería, un mini altavoz y una placa lógica (con un software implantado y un puerto de entrada de la tira reactiva).

En realidad, el secreto está en la tira casi más que en el aparato. Resumiendo, digamos que el medidor mide la glucemia en base a la intensidad eléctrica detectada en la tira, la cual se ha producido tras una reacción química de la sangre depositada en ella. A su vez, esa reacción química se ha producido al unirse la sangre con las enzimas presentes en la tira, que oxidan la glucosa y producen un “baile” de electrones liberados, que serán usados para adivinar la glucemia.

El proceso de la tira sería el siguiente:

1. La sangre se deposita sobre el extremo de la tira, que por capilaridad, es absorbida hasta el conducto interior de la misma, donde se encuentra el reactivo (las enzimas).
2. Un micro voltaje se aplica sobre la tira desde el medidor y activa la reacción química de sangre y enzimas.
3.  La enzima de la tira se une con la glucosa oxidándola, fruto de cuya reacción se desprenden electrones.
4. Esos electrones son medidos por varios electrodos de la tira y generan una micro corriente eléctrica, que es enviada al medidor.

Hasta ahí todo lo que hace la tira… que no es poco, ya que lo que acaba de producirse es una corriente eléctrica directamente proporcional a la concentración de glucosa de la muestra de sangre. Pero además de eso, las tiras actuales presentan mecanismos de seguridad que mejoran en mucho la precisión y exactitud de las mediciones, como por ejemplo:

1. Aplicación de voltajes específicos que discriminan mejor la reacción de la glucosa y no de otras sustancias interferentes en sangre.
2. Redundancia en electrodos de medida a fin de poder comparar posibles mediciones inconsistentes.
3. Sistemas de control de muestra insuficiente que antaño generaban valores de falsas hipoglucemias. Añadiendo un electrodo de llenado, la determinación no comienza hasta que la sangre contacta con todos los electrodos de la reacción y con los de control.
4. Materiales de mejor conductibilidad eléctrica y menor interferencia.
5. Autocalibración.

¿Qué hace entonces el medidor?

Por tanto, nos encontramos entonces con un micro voltaje eléctrico que recibe el medidor y que se debe interpretar. Para ello, unos algoritmos implementados en el software del aparato lo que hacen es relacionar a cada corriente medida un valor de glucosa. Para entendernos, y sin que las cifras signifiquen nada, podríamos decir que si el medidor recibe 1 de voltaje, eso significa 100 de glucosa. Si recibe 3, 300. Y si recibe 0,5, serían 50. O sea, que “tan sólo” correlaciona el voltaje recibido con unos valores de glucosa. Y esas asociaciones son fruto de esos algoritmos ya citados. Pero alguien dirá… ¿y eso es infalible? Pues no. Y aunque las tiras han mejorado infinitamente en su exactitud, hay circunstancias que pueden alterar el resultado, como por ejemplo:

• Volumen de la gota. Hay que aplicar cierto volumen de sangre para que la reacción química producida sea la correcta. Si no se aplica la sangre adecuada, puede ocurrir que suene una alarma y genere error. También puede darnos oportunidad de añadir más sangre en un tiempo concreto. O que el medidor nos dé un resultado incorrecto. Esta última opción es la más peligrosa, pero se ha erradicado casi por completo con los medidores actuales, que detectan con fiabilidad una muestra insuficiente. En el primer caso, deberemos repetir el análisis y en el segundo caso añadiremos sangre (opción más interesante para el paciente, incorporada sólo en algunos medidores y que además ahorra tiras). Por eso es tan importante el volumen de muestra y por eso ese volumen es una cifra mágica que los laboratorios destacan en sus medidores, para que luego nadie les achaque que miden mal. Aunque esto ya no es tanto problema, ya que la tecnología actual ha permitido minimizar la muestra hasta valores casi ridículos.
• Sustancias que interfieren. Puede haber múltiples sustancias que interfieran en la reacción química de la tira y alteren el resultado. Por ejemplo, maltosa, galactosa (otros azúcares) pueden interpretarse como glucosa. También sustancias comunes como vitamina C, paracetamol, ácido acetilsalicílico, hiperuricemia… pueden dar resultados alterados. Por eso en los últimos años, los fabricantes han conseguido discriminar la reacción química mejorando el voltaje aplicado o incorporando otro electrodo adicional, de tal modo que sólo será medida la carga eléctrica generada por la glucosa.
• Hematocrito. Aunque en la actualidad ya no se produce esta interferencia, tradicionalmente este era un molesto invitado que podía alterarnos el resultado cuando teníamos el hematocrito anormalmente alto o bajo.
• Tipo de sangre aplicada, momento del día y calibración del medidor. Siempre debemos tener en cuenta que hay diferencias entre los valores de glucemia según el tipo de sangre utilizada (capilar o venosa), así como dependiendo del momento del día de la medición o más concretamente, del tiempo pasado desde la última ingesta. A partir de la ingesta, los valores de glucemia capilar son significativamente superiores a los de sangre venosa. Además, toda vez que los laboratorios miden la glucosa en suero o plasma, algunos medidores ofrecen su resultado aplicando un factor de corrección, de tal manera que su calibración es frente a plasma en vez de frente a sangre total. Por eso es interesante saber siempre qué tipo de calibración tiene nuestro medidor, ya que los resultados de un medidor calibrado a plasma se pueden comparar directamente con el resultado de laboratorio.

¿Son confiables las mediciones de los glucómetros?

Actualmente, todos los medidores que están en el mercado (los que trabajan con tiras que tienen contactos eléctricos), deben cumplir una normativa ISO (ISO 15197) que especifica unos márgenes de tolerancia en cuanto a precisión y exactitud. Hasta ahora era que el 95% de los resultados debían estar en un rango de +-20% para glucemias superiores a 75 mg/dl, o en un rango de +-15 mg/dl para glucemias inferiores a 75 mg/dl. Pero en la actualidad, los nuevos medidores ya se ajustan a la última revisión de esta norma ISO que cierra un poco más los márgenes de error, dejándolos en que el 95% de los resultados deben estar en un rango de +-15% para glucemias superiores a 100 mg/dl, o en un rango de +-15 mg/dl para glucemias inferiores a 100 mg/dl.

Si bien, esto supone un avance en las prestaciones de los medidores comercializados, todavía existe un margen de mejora importante, que ayude a las personas con diabetes a detectar las hipoglucemias o de calcular las unidades de insulina a inyectar. No todos los medidores de glucosa tienen el mismo margen de error, aunque se ajusten a la normativa, y no es lo mismo un margen del 10% que del 15%. Por eso, la innovación en diabetes es crucial: se debe avanzar para conseguir mejores resultados que minimicen los riesgos, a la vez que faciliten el autocontrol y mejoren la calidad de vida de las personas con diabetes.

¿Esta norma es rigurosa? ¿Se puede deducir que los medidores son lo que todos entenderíamos por fiables?  Siempre se puede mejorar. Y si hablamos de que estos aparatos son LA ÚNICA HERRAMIENTA DE LA QUE DISPONE un diabético tipo 1 para hacer autcontrol de su enfermedad y modificar pautas, la exactitud del valor de glucosa obtenido se convierte en primordial.

Si dibujáramos una gráfica con mediciones de glucosa y sus posibles resultados desviados fruto de su error, cuanto más error pueda tener un medidor, más riesgo tiene para una persona que autogestiona su diabetes y hace cambios de pauta insulínica. Por ejemplo, en una medición exacta al 100%, no hay consecuencias de riesgo. Si el resultado se desvía hasta un 20%, no hay riesgos importantes por posibles cambios de tratamiento en base a esos valores. Si el resultado se desvía más de un 20% es cuando empieza a haber posibilidad de cambios incorrectos en el tratamiento fruto de una decisión errónea por esa medición.  Si ese error aumenta aún más, existe un peligro potencial de no detectar y no tratar valores de glucosa peligrosos, así como aplicar un tratamiento incorrecto.

¿Qué significa todo esto?

Pues que hasta ahora, si tu glucemia real era de 114, el medidor podía decirte que tenías hasta 136 o 92, y los 3 valores estarían dentro de la norma legal. Pero, las consecuencias de ver una u otra cifra en pantalla son diferentes. Con la nueva revisión de la norma, para una glucemia de 114, el medidor podría darnos un valor de hasta 131 o 97. El margen se estrecha, pero sigue siendo excesivamente permisible. No hablamos de cosas intrascendentes, sino de cifras en base a las cuales, nosotros aplicamos una cantidad de insulina o realizamos cambios en nuestro tratamiento diario.

En un estudio publicado por Maria Luisa Casas Oñate y Dolores Montoya Martínez en Avances en Diabetología, Septiembre – Octubre 2012, de un total 50 pacientes diabéticos reclutados (48% mujeres), con edades comprendidas entre 14 y 91 años (media 59,18), el valor mínimo de glucemia obtenido fue de 23mg/dl, y el máximo, de 292mg/dl. El hematocrito total oscilaba entre 36,4 y 53,8%. El 10% de los pacientes presentaban una glucemia por debajo del rango recomendable de control, el 52% estaban por encima de dicho rango y el 38% mostraban cifras de glucemia dentro del rango óptimo de normalidad en ayunas. Las diferencias de medias y la desviación típica se muestran en la tabla 1 y en la figura 1.

Es importante reseñar que estos medidores presentan mayor validez y fiabilidad cuanto más se aproxima la glucemia a valores de normalidad. En esto coincide nuestro estudio con otros que hemos revisado8,9, donde se demuestra que en hipoglucemias e hiperglucemias los valores de glucosa difieren en un 10% en el 61% de las lecturas, y en hipoglucemias severas la diferencia es del 20% en el 57% de las veces.

Debe recordarse que la glucemia capilar medida es en sangre total, y esta suele ser alrededor del 10-15% menor que la plasmática3, que es la que se mide en el laboratorio clínico. También debe tenerse en cuenta que los glucómetros a estudio utilizan la reacción electroquímica, mientras que el método de análisis del laboratorio es el de la glucosa oxidasa.

Los datos apuntan a que todos los medidores estudiados presentan un porcentaje elevado de sensibilidad (81-93%), aunque muestran una especificidad más baja, entre el 44 y el 77%. Creemos que estos datos se deben al pequeño tamaño muestral, lo que lleva a preguntarnos qué implicaciones clínicas podría tener esta baja especificidad.

Los autores concluyeron que tras el análisis de los resultados, en general los glucómetros se aproximan favorablemente a las cifras analizadas en sangre venosa. Nos dan un alto grado de validez para el autocontrol del paciente diabético, aunque existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a fiabilidad. Es recomendable, por lo tanto, realizar comparaciones periódicas entre los resultados obtenidos con el glucómetro y los proporcionados por el laboratorio central de bioquímica, especialmente en el uso hospitalario, dada la importancia de la exactitud en las lecturas de glucemia de estos aparatos.

Referencias:

1. La exactitud de los glucómetros ¿Qué tan eficaces son? http://fmdiabetes.org/la-exactitud-los-glucometros-tan-eficaces/
2. Cómo funciona un medidor de glucosa: https://www.asvidia.org/como-funciona-un-medidor-de-glucosa/
3. ¿Son fiables los medidores de glucemia capilar?. http://www.elsevier.es//es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-son-fiables-medidores-glucemia-capilar-S1134323012001172

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.

http://rigobertomarcano.com

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