¿Qué hacer con elevaciones inesperadas de la presión arterial? | Por: @rigotordoc

Rigoberto José Marcano Pasquier 19 abril, 20206 marzo, 2022 0 comentarios Crisis hipertensiva, Hipertensión, Hipertensión arterial, Teleconsulta, Telemedicina, Urgencia hipertensiva

Con mucha frecuencia los pacientes nos contactan alarmados por elevaciones súbitas e inesperadas de la presión arterial (PA) para saber qué hacer, muchos otros ni siquiera preguntan, sino que ante la menor elevación de dichas cifras, inmediatamente se automedican, con o sin indicaciones previas de sus médicos tratantes, lo que con frecuencia corrige el problema aunque en algunas oportunidades pudiera conllevar a complicaciones.

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en todo el mundo y es un factor de riesgo importante para un ictus (accidente cerebrovascular), infarto de miocardio, enfermedad vascular y enfermedad renal crónica. Según la American Heart Association (AHA), aproximadamente 86 millones de adultos (34%) en los Estados Unidos se ven afectados por la hipertensión, que se define como una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica ( PAD) de 90 mm Hg o más, el uso de medicamentos antihipertensivos, o que los médicos hayan evidenciado, al menos en 2 ocasiones que tiene cifras de presión elevada.

Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud (NHANES por sus siglas en inglés) que abarcó 2011-2014, reveló que el 34% de los adultos estadounidenses de 20 años y más son hipertensos y los datos de NHANES 2013-2014 mostraron que el 15,9% de ellos no sabían que eran hipertensos, solo el 68% estaban siendo tratados con medicamentos antihipertensivos y de ellos el 64% tenían controlada la enfermedad.

Por otra parte, se estima que aproximadamente un 1% de los pacientes con hipertensión arterial presentan durante su evolución un episodio de elevación súbitas e inesperadas de la presión arterial, definida como una elevación aguda de la PA sobre los niveles basales.

Es muy importante, antes de continuar, definir la terminología aplicada a las situaciones clínicas asociadas con elevaciones agudas de la PA, llamadas «crisis hipertensivas», ya que ha sido confusa y, en ocasiones, inadecuadamente empleada. Las crisis hipertensivas, se definen como una PA de más de 180/120 mm Hg y pueden clasificarse además como emergencias o urgencias hipertensivas.

En vista de que la cifra de presión arterial del paciente es uno de los factores decisivos en el diagnóstico del paciente y de que con frecuencia puede ser determinada en forma domiciliaria, es fundamental que se determine de la manera correcta, según las recomendaciones para una adecuada medición de la presión arterial. Debido a que la mayoría de los equipos que se usan actualmente son oscilométricos (electrónicos), es recomendable hacer al menos 3 mediciones, separadas por lo menos por 3 minutos entre cada una; luego hacer un promedio de la presión máxima (o presión arterial sistólica), de la presión mínima (presión arterial diastólica) y de la frecuencia cardíaca, que también por lo general es determinada por los equipos. Ese promedio será el valor de presión arterial que se deberá tomar en cuenta. (para sacar el promedio, se suman los 3 valores y se dividen entre 3).

La crisis hipertensiva más frecuente, presentada tanto como emergencia como urgencia, es un aumento rápido e inexplicable de la PA en pacientes con hipertensión esencial crónica. La mayoría de los pacientes que las desarrollan tienen antecedentes de tratamiento hipertensivo inadecuado o una interrupción brusca de sus medicamentos. Muchos pacientes se presentan en el servicio de emergencia con presión arterial elevada; sin embargo, solo una pequeña proporción de pacientes requerirá tratamiento de emergencia. Un punto importante para recordar en el tratamiento del paciente con cualquier grado de elevación de la PA es que debemos «tratar al paciente y no el número».

A pesar de que solo un grupo de pacientes con crisis hipertensivas requerirá tratamiento de emergencia, en pacientes que se presentan con presión arterial aguda elevada (presión arterial sistólica> 200 mm Hg o presión diastólica> 120 mm Hg) que permanecen significativamente elevados hasta el alta, será necesario iniciar tratamiento así como mantener un seguimiento cercano.

¿Emergencia o urgencia hipertensiva?

La mayoría de los autores coinciden en que las elevaciones severas de la PA sistólica (PAS) o diastólica (PAD), asociadas CON daño agudo de «órganos blanco» (cardiovascular, cerebrovascular o renal), se definen como «EMERGENCIA HIPERTENSIVA».

Por el contrario, las elevaciones agudas de la PAS o PAD SIN demostración de lesión de órganos blanco, es decir, elevaciones aisladas de la presión arterial SIN ninguna otra manifestación clínica o solo con manifestaciones leves, se definen como URGENCIA HIPERTENSIVA. La presencia de lesión de órgano blanco, y NO EL VALOR ABSOLUTO DE LA PA, es el elemento diferenciador entre la urgencia y la emergencia hipertensiva. Esta diferenciación es fundamental, debido a que la presencia de lesión de órgano blanco determinará la intensidad de la evaluación y el tratamiento.

Las emergencias hipertensivas son consideradas como condiciones en las que la PA debe ser reducida en un corto intervalo de tiempo (la presión arterial debe reducirse agresivamente en minutos a una hora en no más del 25%, y luego, si el paciente está estable, reducirse a 160 / 100-110 mm Hg en las próximas 2-6 horas) a niveles considerados como seguros, dependiendo de la patología acompañante, con drogas por vía parenteral y con monitorización intensiva.

Se pueden usar varias terapias parenterales e incluso orales para tratar emergencias hipertensivas, las cuales serán determinadas por el médico tratante. Se debe evitar el uso de nifedipina de acción rápida en el tratamiento inicial de esta afección debido al riesgo de hipotensión rápida e impredecible y la posibilidad de precipitar eventos isquémicos miocárdicos y/o cerebrales. Hay varias publicaciones e informes de casos de pacientes con malos resultados, que incluyen hipotensión, isquemia miocárdica e infarto, ictus e incluso muerte, precipitados al disminuir rápidamente la presión arterial elevada en pacientes asintomáticos, muchos de estos eventos se asociaron con el uso de nifedipina. Una vez que la condición del paciente se estabiliza, la PA del paciente puede reducirse gradualmente durante las próximas 24-48 horas.

Las presentaciones clínicas más comunes de emergencias hipertensivas son infarto cerebral (24.5%), edema pulmonar (22.5%), encefalopatía hipertensiva (16.3%) e insuficiencia cardíaca congestiva (12%). Otras presentaciones clínicas asociadas con emergencias hipertensivas incluyen hemorragia intracraneal, disección aórtica y eclampsia, así como infarto agudo de miocardio y afectación retiniana y renal.

En pacientes embarazadas, las emergencias hipertensivas generalmente resulta de una enfermedad hipertensiva subyacente o preeclampsia severa y puede conducir a un ictus materno, descompensación cardiopulmonar, descompensación fetal causada por una perfusión uterina reducida, desprendimiento y muerte fetal. La preeclampsia también puede complicarse por edema pulmonar.

Con la llegada de los medicamentos antihipertensivos, la incidencia de emergencias ha disminuido del 7% a aproximadamente el 1%. Además, la tasa de supervivencia a 1 año asociada con esta afección aumentó de solo el 20% (antes de 1.950) a más del 90% con el tratamiento médico adecuado. No obstante, el número de visitas al departamento de emergencias de EE. UU. por emergencias hipertensivas, la tasa por millón de consultas de emergencia de adultos aumentaron más del doble entre 2006 y 2013.

Por el contrario, en las urgencias hipertensivas, el control de la PA puede alcanzarse con drogas por vía oral en intervalos de tiempo más largos (24-48 horas), y el manejo puede ser ambulatorio. Las urgencias hipertensivas en muchas oportunidades son elevaciones asintomáticas de la presión arterial en las que no es necesario emplear fármacos antihipertensivos por vía intravenosa.

Con frecuencia no es necesario realizar análisis de laboratorio, un electrocardiograma ni pruebas radiológicas; solo es necesario emplear (o actualizar en el caso de ser pacientes en tratamiento) medicación antihipertensiva por vía oral.

Evaluación del paciente y conducta terapéutica general

La evaluación inicial del paciente con crisis hipertensiva determinan la naturaleza, la gravedad y el manejo del evento hipertensivo y está encaminada a confirmar la elevación de la PA, las circunstancias que rodean la hipertensión y cualquier etiología identificable, para poder diferenciar las urgencias de las emergencias hipertensivas.

Se debe evaluar la duración y la gravedad de la hipertensión preexistente del paciente (incluido el grado de control de la PA), así como el historial de medicación del paciente. Los detalles de la terapia de medicamentos antihipertensivos y de su cumplimiento, la ingesta de preparaciones de venta libre (OTC) como agentes simpaticomiméticos como descongestionantes nasales y el uso de drogas ilícitas como la cocaína son elementos importantes de la historia de la medicación. Además, es importante obtener información sobre la presencia de disfunción previa de órganos blanco, en particular la enfermedad renal y cerebrovascular, y cualquier otro problema médico (p. Ej., Enfermedad de la tiroides, enfermedad de Cushing, lupus, etc). En pacientes femeninas, determine la fecha de su último período menstrual.

Los pacientes pueden quejarse de síntomas específicos que sugieren que disfunción o daño de órganos blanco: El dolor en el pecho puede indicar isquemia o infarto de miocardio, el dolor de espalda puede denotar disección aórtica; y la disnea (dificultad para respirar) puede sugerir edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. La presencia de síntomas neurológicos puede incluir convulsiones, trastornos visuales y alteración del nivel de conciencia y puede ser indicativo de encefalopatía hipertensiva.

De esta manera, se debe realizar una adecuada exploración física buscando signos de lesión en órganos blanco (fondo de ojo, exploración neurológica, soplos, asimetría de pulsos y auscultación cardiopulmonar). En la mayoría de las urgencias hipertensivas no será necesario realizar exploraciones complementarias. Sin embargo, en caso de sospecha de lesión de órgano blanco o causa no ligada a hipertensión arterial esencial de la crisis, las exploraciones complementarias básicas que deben solicitarse incluirán: hematología completa, bioquímica sanguínea (que incluya urea, creatinina y electrolitos), sedimento urinario, electrocardiograma y radiografía de tórax. En caso de tratarse de una emergencia hipertensiva, y de acuerdo con la presentación clínica, se deberán solicitar otras exploraciones complementarias de acuerdo al juicio del médico tratante.

Los estudios retrospectivos recientes han demostrado que las derivaciones a la sala de emergencias o las estrategias rápidas de reducción de la PA en la emergencia NO conducen a mejores resultados en pacientes con una URGENCIA HIPERTENSIVA. Los estudios de pacientes del departamento de emergencias con presión arterial inicialmente elevada han encontrado que la mayoría de los pacientes experimentan una disminución de la presión arterial en lecturas posteriores. La disminución de la presión arterial de aproximadamente 10 mm Hg sistólica y diastólica es común durante una estadía en el servicio de urgencias.

Las crisis hipertensivas pueden ser una manifestación de novo o una complicación de una hipertensión esencial o secundaria. La presencia de daño agudo en los órganos blanco es un importante indicador de mal pronóstico en una crisis hipertensiva, por lo que los objetivos principales del tratamiento, como se mencionó inicialmente son la distinción de emergencias de urgencias hipertensivas y la estratificación de riesgo apropiada, prevención o regresión de la lesión aguda de órganos blanco debido a PA severamente elevada, prevención de recurrencia de crisis con un efectivo a largo plazo plan de tratamiento y evitar una disminución rápida de la presión arterial, excepto en algunas circunstancias especiales.

Por todo esto, la mayoría de los pacientes asintomáticos con URGENCIAS HIPERTENSIVAS se pueden tratar de forma segura en el ámbito ambulatorio sin exponerlos a los riesgos de una disminución agresiva de la PA. Ya desde el JNC7 para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el año 2003, el panel de consenso recomendaba considerar comenzar a dar a los pacientes terapia ambulatoria si sus presiones sanguíneas eran mayores de 180 mm Hg sistólica o 110 mm Hg diastólica y recomendaba que los pacientes asintomáticos comenzaran a recibir tratamiento ambulatorio si su presión arterial es persistentemente mayor de 200 mm Hg sistólica o 120 mm Hg diastólica.

Algunos pacientes con URGENCIAS hipertensivas pueden beneficiarse del tratamiento con un agente oral de acción corta como captopril sublingual, labetalol o clonidina, seguido de varias horas de observación. Tales pacientes también pueden beneficiarse del ajuste en su terapia antihipertensiva, particularmente el uso de medicamentos combinados, o la reinstitución de medicamentos si el incumplimiento es un problema. Elegir qué medicamento comenzar o agregar es una decisión que debe tomarse con cuidado y se centra en los factores de riesgo y las enfermedades subyacentes de cada paciente.

Desafortunadamente, el término «urgencia» ha llevado a un manejo excesivamente agresivo de muchos pacientes con hipertensión severa y sin complicaciones. La dosificación agresiva con medicamentos intravenosos o incluso agentes orales para reducir rápidamente la presión arterial no está exenta de riesgos. Las dosis de carga oral de agentes antihipertensivos pueden conducir a efectos acumulativos que causan hipotensión, a veces poco tiempo después de haber superado la crisis.

Sin embargo, los pacientes con EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS requieren hospitalización, disminución rápida de la presión y vigilancia estrecha, por lo general en unidades de cuidados intensivos.

Recomendaciones en época de confinamiento por el coronavirus

Ante una elevación súbita e importante de la presión arterial, es de vital importancia establecer claramente si se trata de una EMERGENCIA o de una URGENCIA HIPERTENSIVA, por ello recomendamos:

Verificar la cifra de presión arterial que tiene el paciente: Se recomienda ubicarle en un ambiente tranquilo y bien ventilado donde pueda estar cómodamente sentado o semisentado y luego de posicionar adecuadamente el brazalete, con el brazo sin movimiento preferiblemente a la altura del corazón, realizar 3 determinaciones separadas, espaciadas por 3 minutos cada una, para luego promediar dichas mediciones. Las crisis hipertensivas, se definen como una PA de más de 180/120 mm Hg
Interrogar / examinar al paciente por síntomas de alarma que pudieran significar la presencia de una EMERGENCIA HIPERTENSIVA: El dolor en el pecho puede indicar isquemia o infarto de miocardio, el dolor de espalda puede denotar disección aórtica; y la disnea (dificultad para respirar) puede sugerir edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. La presencia de síntomas neurológicos puede incluir convulsiones, trastornos visuales y alteración del nivel de conciencia y puede ser indicativo de encefalopatía hipertensiva. Ante la presencia de estos síntomas acompañados de una presión arterial de más de 180/120 mm Hg RECOMENDAMOS SU TRASLADO URGENTE a un centro asistencial.
En el caso de ser un paciente con historia de hipertensión arterial, verificar suspensión reciente del tratamiento antihipertensivo: en estos casos es suficiente el reinicio del tratamiento para que en las próximas horas se normalice la presión arterial, sin ser necesario, la mayoría de las veces, administrar algún otro medicamento de emergencia.
Verificar el uso reciente de medicamentos o productos como descongestionantes nasales, bebidas energizantes como el Red Bull y otras e incluso el uso de drogas ilícitas como la cocaína, que pudieran estar desencadenando el aumento de la presión arterial y que deben ser descontinuados de inmediato.
Si NO HAY síntomas de alarma, recomendamos mantener al paciente en un ambiente tranquilo y bien ventilado por al menos 1/2 hora, luego de lo cual deberá repetirse el proceso de toma de presión arterial, tal como se describió en el punto 1.
Algunos pacientes con URGENCIAS hipertensivas pueden beneficiarse del tratamiento con captopril sublingual, labetalol o clonidina según la indicación de su médico tratante.
De persistir elevada la presión arterial, recomendamos contactar al médico tratante.

Referencias:

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