Dolor crónico articular y artritis post-Chikungunya | Por: @rigotordoc
Con la infección por el virus de la Chikungunya (CHIKV) se puede producir dolor articular crónico, con frecuencia de gran intensidad e incapacitante. Muchos de estos pacientes no responden bien a los analgésicos habituales, lo que sugiere que la naturaleza del dolor crónico puede ser no sólo nociceptivo, sino también neuropático.
Un estudio transversal al final del mayor de los dos brotes epidémicos por CHIKV en la isla La Reunión, un departamento de ultramar de Francia, situado en el océano Índico, al este de Madagascar, evaluó el dolor en 106 pacientes que acudieron a los médicos generales con infección confirmada con CHIKV, y se evaluó su impacto en la calidad de vida (de Andrade DC, et al. BMC Infect. Dis. 2010) de ellos un total de 56 pacientes cumplieron la definición de dolor crónico.
La epidemia de chikungunya que infestó la Isla de la Reunión en 2006, afectó a más de un tercio de la población. Hasta ese momento, esta enfermedad se consideraba benigna pero por primera vez se observaron formas clínicas severas y en ocasiones mortales.
El dolor fue neuropático en el 18,9% de los pacientes. La interferencia media del dolor en las actividades de la vida fue significativamente mayor en los pacientes con dolor crónico que en los pacientes sin ella, siendo también significativamente mayor en los pacientes con dolor neuropático que en los que no lo tenían.
Síntomas persistentes, sobre todo dolor y debilidad articular y muscular, se han reportado varios meses después de la infección por CHIKV. Un estudio de cohorte retrospectivo en 199 pacientes (Soumahoro MK, Gerardin P, Boelle PY et al. PLoS One 2009) describe la frecuencia de las manifestaciones clínicas de la infección prolongada por CHIKV y mide el impacto en la calidad de vida y el consumo de recursos sanitarios en comparación con la de una población no expuesta, más de 1 año post-infección (PI).
Después de más de 1 año de la fase aguda de la infección, los sujetos CHIK-positivos reportaron más discapacidad que los que eran CHIK-negativos. Estas discapacidades persistentes, sin embargo, tuvieron impacto moderada en la calidad de vida. En la fase aguda, debido a que la mayoría de tratamientos analgésicos y anti-inflamatorios fracasaron, muchos pacientes recibieron varias dosis de prednisona, y durante la fase crónica, dosis bajas de prednisona.
A largo plazo las manifestaciones reumáticas de la infección por CHIKV parecen ser una condición post-epidemia subyacente frecuente. En el período de 15 meses de evaluación después del diagnóstico, 84 de los 147 participantes (57%) reportaron síntomas reumáticos. De estos 84 pacientes, 53 (63%) informaron de problemas permanentes, mientras que 31 (37%) tenían síntomas recurrentes. A una edad de 45 años o mayor, el dolor inicial severo en las articulaciones y la presencia de osteoartritis subyacente como comorbilidad fueron predictores de no recuperación (Sissoko D et al. PLoS Negl. Trop. Dis. 2009).
Particularmente en los pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años de edad), el CHIKV produjo profundos efectos artritogénicos agudos y pudiendo contribuir a la producción de una artritis crónica incapacitante como se describe para varios alfavirus.
Las manifestaciones reumáticas en hasta un 50% de los pacientes adultos (6 meses a 1 año PI) normalmente consistían en una artritis febril que afectaba principalmente a las extremidades (tobillos, muñecas y falanges). Típicamente, los síntomas se produjeron en las articulaciones de manera recurrente, pero en la misma localización anatómica. El dolor dentro o alrededor de los tendones también fue un rasgo común y evolucionó a la tenosinovitis.
Los estudios de cohortes en curso de Chopra et al. Y Jaffar-Bandjee et al (6 meses-1 año PI) no revelaron ninguna erosión clásica de Artritis Reumatoide del cartílago y los huesos, por lo que la artritis post-CHIK es una reminiscencia de, pero distinguible de la Artritis Reumatoide autoinmune. Sin embargo, algunos procesos inflamatorios fueron sugeridos en el estudio de la India por los altos niveles de proteína C-reactiva (en más del 70% de la cohorte), necesitando regímenes de tratamiento eficaces.
En la medida que la enfermedad crónica progresa, se han reportado casos más graves de artritis 1-2 años después de la infección por CHIKV. Algunos pacientes con reumatismo crónico asociado desarrollaron artritis erosiva progresiva. En el estudio de Manimunda et al., se confirmó que el nivel de factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados no fueron elevados, en contraste con lo que se conoce en la AR autoinmune.
En el mismo estudio, un tercio de los pacientes que tenían dolor en las articulaciones cumplía los criterios del American College of Rheumatology para diagnosticarlos con Artritis Reumatoidea. Los hallazgos de la resonancia magnética fueron derrame articular, erosión del hueso, edema óseo, engrosamiento sinovial, tendinitis y tenosinovitis. Los autores concluyeron que la artritis por CHIK es una artritis erosiva inflamatoria crónica, por lo que se recomienda que estos pacientes severamente afectados por la enfermedad, sean evaluados y tratados prontamente de manera de mejorar sus síntomas incapacitantes y detener, en lo posible, el curso natural de la enfermedad.
Según mi experiencia, estos pacientes con artritis por chikungunya NO deben ser manejados y abandonados con tratamiento con acetaminofen ya que de esta forma los condenamos a vivir con dolor incapacitante a largo plazo. Tan pronto estemos seguros que se trata de una artritis por chikungunya, deben ser manejados por especialistas con antiinflamatorios no esteroideos + esteroides sistémicos por un mínimo de 3 (tres) semanas e incluso considerar el uso de pregabalina para dolor neuropático, de manera que desaparezca el dolor, la inflamación articular y el paciente se recupere lo antes posible a sus actividades diarias.
Muy importante: Si usted padece o cree padecer de esta enfermedad, VAYA AL MÉDICO, especialmente a un internista o incluso a un reumatólogo; esta enfermedad NO puede ser DIAGNOSTICADA NI TRATADA POR INTENET.
Referencia: Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(9):987-996.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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Caracas. Venezuela.
