¿Debemos tomar todos los medicamentos antihipertensivos en la noche indistintamente? | Por: @rigotordoc
Acaba de ser demostrado en un trabajo realizado por un equipo de investigadores de la Universidad de Vigo, en España, dirigidos por el profesor español Ramón C. Hermida, que fue publicado el 22 de octubre de 2019 en «European Heart Journal», que, en los pacientes con hipertensión, que toman todos sus medicamentos antihipertensivos al acostarse, tienen un mejor control de la presión arterial (PA) y un riesgo significativamente menor de muerte o enfermedad causada por problemas cardiovasculares, en comparación con aquellos que toman sus medicamentos por la mañana. Esto no es algo totalmente nuevo, ya anteriormente se había hablado de esto, aunque si es el estudio más grande que demuestre el efecto con resultados.
El Hygia Chronotherapy Trial es el «estudio más grande realizado hasta la fecha en cuanto a duración y número de personas sobre cronoterapia» y su objetivo fue analizar el efecto que tiene el momento del día en el que los pacientes toman sus medicamentos antihipertensivos sobre el riesgo de problemas cardiovasculares.
Está formado por una red de 40 centros de atención primaria dentro del Servicio Gallego de Seguridad Social con 292 médicos involucrados, los cuales han recibido capacitación en la monitorización ambulatoria de la presión arterial, que involucra a pacientes que usan un brazalete especial que registra la presión arterial a intervalos regulares durante el día y la noche.
El trabajo ha analizado de forma aleatoria a 19.084 pacientes -10.614 hombres y 8.470 mujeres- con edad promedio 60.5 ± 13.7 años, para que tomaran sus pastillas al despertarse o al acostarse, y los ha seguido durante un período de tiempo con una duración promedio de más de seis años, durante el cual se controló la tensión arterial ambulatoria de los pacientes durante al menos 48 horas, una vez al año.
El Hygia Chronotherapy Trial controló la tensión arterial durante 48 horas, en lugar de las 24 horas más habituales. Datos publicados anteriormente indican que la presión arterial sistólica media cuando una persona está dormida es la indicación más significativa del riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente de las mediciones de presión arterial tomadas mientras está despierto o cuando visita a un médico. Además, no hay estudios que demuestren que el tratamiento de la hipertensión en el mañana mejora la reducción en el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El Hygia Chronotherapy Trial se diseñó como un estudio PROBE multicéntrico, controlado (prospectivo, aleatorizado, abierto, ciego) con pacientes distribuidos en una proporción 1: 1 en dos brazos paralelos definidos según el tiempo circadiano de tratamiento: ya sea ingestión de la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos recetados para reducir la presión arterial de las principales clases terapéuticas (ARB, IECA, CCB, β-bloqueante y / o diurético) a la hora de acostarse (régimen de tratamiento antes de acostarse; n = 9552) o ingestión de los mismos grupos de medicamentos al despertar (régimen de tratamiento de despertar; n = 9532).
Los médicos tomaron la presión arterial de los pacientes cuando se incorporaron al estudio y en cada visita clínica posterior. La monitorización ambulatoria de la tensión arterial durante un período de 48 horas se realizó después de cada visita a la clínica y al menos una vez al año. Esto proporcionó a los médicos información precisa sobre la presión sanguínea promedio durante las 48 horas, incluida la cantidad de presión sanguínea que disminuyó mientras los pacientes dormían.
A los médicos de atención primaria participantes en el estudio se les permitió prescribir sin restricción cualquier medicamento antihipertensivo aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos de Salud en la dosificación de una vez al día, de cualquiera de las cinco clases terapéuticas recomendadas como terapia de primera línea, para los participantes no tratados o en combinación para los pacientes no controlados (aquellos por encima de las meta de MAPA).
Se prescribieron terapias duales y triples, cuando estaban disponibles, en combinaciones fijas de tableta única para mejorar la adherencia. El protocolo requería evitar la división de los medicamentos prescritos para la ingestión en dosis divididas. Por lo tanto, los individuos de cada grupo de tratamiento ingirieron la dosis diaria completa de los medicamentos en el momento correspondiente, bien en la mañana o bien en la noche.
No hubo diferencias estadísticamente significativas al inicio del estudio entre los dos grupos de tiempo de tratamiento con respecto a la prevalencia de diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica, antecedentes de eventos cardiovasculares previos, obesidad y todas las variables de prueba de laboratorio antropométricas y clínicas evaluadas (Tabla 1 ).
Si en base a los criterios de umbral de MAPA, la presión arterial de un participante dado permaneció incontrolada en cualquier momento durante el seguimiento cuando se trató con medicamentos a la (s) dosis (s) máxima (s) recomendada (s), se podría agregar una terapia adicional de acuerdo con pautas actuales de práctica clínica.
En consecuencia, los cambios en el tratamiento durante el seguimiento se basaron en los resultados de evaluaciones periódicas de MAPA, independientemente de la PA diurna.
Para aumentar el cumplimiento y la adherencia al cronograma de tratamiento asignado para la hipertensión (al levantarse o acostarse), se instruyó a los participantes al momento del reclutamiento y se les recordó en cada visita clínica durante el seguimiento que colocaran sus medicamentos recetados en la mesita de noche y los ingirieran, dependiendo en su horario de tratamiento asignado, ya sea inmediatamente al despertar del sueño nocturno o antes de apagar las luces para dormir por la noche.
Al final del estudio, el número de medicamentos recetados para la hipertensión (generalmente cada uno en dosis máximas) fue leve pero significativamente (P <0.001) más bajo en el régimen de tratamiento antes de acostarse, lo que resultó en diferencias relativamente pequeñas entre los grupos en el porcentaje de individuos tratados con cualquier clase de terapia individual o combinada (tabla 2).
Resultados del trabajo
Durante una mediana de 6,3 años de seguimiento, 1.752 pacientes fallecieron por problemas cardíacos o de los vasos sanguíneos, o experimentaron infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o revascularización coronaria. Los investigadores encontraron que aquellos que tomaron sus medicamentos antes de acostarse tenían casi la mitad del riesgo (45% reducción) de morir o sufrir ataques cardíacos, infarto de miocardio, ictus (anteriormente llamados accidente cerebrovasculares), insuficiencia cardíaca, en comparación con los pacientes que tomaron sus medicamentos en la mañana.
Cuando observaron los resultados de forma individual, encontraron que el riesgo de muerte por problemas cardiovasculares se redujo en un 56%, el ictus isquémico en un 46%, mientras que el hemorrágico en un 61%; por su parte el riesgo de infarto de miocardio se redujo también en un 34%, la revascularización coronaria en un 40% y la insuficiencia cardíaca en un 42%.
Según este estudio, los pacientes que ingieren habitualmente sus medicamentos antihipertensivos a la hora de acostarse, a diferencia de cuando se despiertan, tienen una tensión arterial mejor controlada y, lo que es más importante, un riesgo significativamente menor de muerte o enfermedad cardíaca y problemas de los vasos sanguíneos.
Los datos de la monitorización ambulatoria de la presión arterial mostraron que los pacientes que tomaban sus medicamentos a la hora de acostarse tenían una presión arterial promedio significativamente menor tanto por la noche como durante el día, y su presión arterial disminuía más por la noche, en comparación con los pacientes que tomaban sus medicamentos al despertar.
Una disminución progresiva de la presión arterial sistólica durante la noche durante el período de seguimiento fue el predictor más significativo de un riesgo reducido de enfermedad cardiovascular.
Múltiples ensayos clínicos prospectivos previos han documentado una mejor respuesta en la presión arterial durante el sueño, así como en el patrón tensional durante las 24 h, cuando los medicamentos para la hipertensión, en forma individual o en combinación se ingieren al acostarse en vez de al levantarse, sin aumento de los efectos adversos.
Dichas diferencias en el tiempo de administración en los efectos de los medicamentos reductores de la PA surgen de las influencias circadianas dependientes del ritmo, tanto en su farmacocinética y farmacodinámica, como en los mecanismos de regulación de la PA. Por ejemplo, la actividad máxima del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ocurre durante el sueño.
En consecuencia, tomar los medicamentos a la hora de acostarse en comparación con la ingestión al despertar de las formulaciones antihipertensivas que se toman una vez al día, de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) así como de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de manera similar con las combinaciones probadas con bloqueadores de los canales de calcio (CCB) y diuréticos resultan en una reducción considerablemente mayor de la PA promedio durante el sueño sin un efecto terapéutico mayor sobre la PA durante el día. (Esto pudiera ser potencialmente peligroso, especialmente en aquellos pacientes con bajo flujo sanguíneo cerebral, ya que durante las horas de menor presión, pudiera propiciarse algún evento isquémico, por lo que, antes de indicar cualquier cambio, se debe evaluar la presión ambulatoria por MAPA durante las 24h).
El control de la PA durante el tiempo de sueño mediante la elección adecuada del tratamiento antihipertensivo es clínicamente relevante. Los hallazgos de numerosos estudios prospectivos independientes y metaanálisis demuestran que la PA media durante el sueño determinada por la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) es un marcador pronóstico significativamente más sensible del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que cualquiera de las mediciones de PA en el consultorio durante el día, o de la automedición de la presión arterial durante el día.
Según los autores, los hallazgos de este proyecto y los informes previos del mismo indican que los niveles medios de presión arterial durante el sueño y la disminución de la presión arterial nocturna, pero no la presión arterial diurna o la medida en el consultorio, son, en conjunto, los marcadores de riesgo cardiovascular derivados de la presión arterial más importantes.
¿Esto significa que todos los pacientes deben cambiar por cuenta propia y comenzar a tomar los medicamentos para la hipertensión en la noche? NO, en todo caso, deben consultar consultar con su médico tratante y en lo posible, realizar un MAPA (monitoreo ambulatorio de presión arterial) que fue uno de los métodos empleados en este estudio, de manera de establecer el patrón de su presión arterial y en base a eso ajustar el tratamiento.
La monitorización ambulatoria de la presión arterial durante las 24h debe ser la forma recomendada no solo para diagnosticar la hipertensión arterial y evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino para controlar el tratamiento.
Referencia: Ramón C Hermida, Juan J Crespo, Manuel Domínguez-Sardiña, et al. Hygia Project Investigators, Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial, European Heart Journal, , ehz754, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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