¿Tratamos o no tratamos a los pacientes con hipertensión leve de bajo riesgo? | Por: @rigotordoc
Según los resultados de un trabajo que apareció publicado en
La presión arterial alta (hipertensión) es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular (ECV), la principal causa de mortalidad en todo el mundo. La hipertensión según la Sociedad Europea de Hipertensión, se define típicamente como una presión arterial sostenida en o por encima de 140/90 mmHg tomada en la clínica, y las pautas clínicas recomiendan el tratamiento con intervenciones de estilo de vida o farmacológicas según el riesgo subyacente de la ECV.
Más recientemente, Las pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA por sus siglas en inglés) de 2017 recomiendan que el tratamiento farmacológico se inicie en pacientes de alto riesgo con una presión arterial de 130/80 mm Hg o superior y para todas las personas con una presión arterial de 140/90 mmHg o superior, independientemente del riesgo.
Se considera que estas recomendaciones son controversiales, en particular con respecto al tratamiento de las personas con bajo riesgo de ECV e hipertensión leve, según la Sociedad Europea de Hipertensión (es decir, una presión arterial sostenida de 140/90 – 159/99 mmHg), para quienes existe una falta de pruebas de ensayos clínicos que respalden el inicio de tratamiento farmacológico.
Las pautas de ACC / AHA de 2017 definen hipertensión leve (etapa 1) en umbrales incluso más bajos (130/80 – 139/89 mmHg); por lo tanto, se consideraría que todos los pacientes a los que se refiere este artículo con hipertensión leve, tienen hipertensión en estadio 2 según la pauta de la ACC/AHA de los Estados Unidos.
Estas definiciones revisadas se basan principalmente en los hallazgos del ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT), pero aunque este ensayo incluyó un gran número de personas con hipertensión leve en el reclutamiento, todos los participantes se consideraron en alto riesgo de ECV y el 90% ya estaban sometido a tratamiento.
El ensayo de Evaluación de la Prevención de Resultados del Corazón 3 (HOPE-3) encontró beneficios del tratamiento en pacientes con una presión sistólica basal superior a 143.5 mmHg, pero este grupo incluyó participantes con hipertensión moderada (presión arterial sistólica media, 154 mm Hg) y riesgo intermedio de ECV.
Los metanálisis de estos y otros ensayos demostraron que la disminución de la presión arterial es efectiva en al menos 140 mmHg sistólica, pero esto fue predominantemente en grupos con mayor riesgo cardiovascular.
Es poco probable que se lleve a cabo un estudio de grandes dimensiones en pacientes de bajo riesgo debido a la baja prevalencia de eventos cardiovasculares en esta población y los grandes tamaños de muestra requeridos para detectar un efecto de tratamiento.
Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo utilizar los registros electrónicos de salud de rutina para examinar la asociación entre las prescripciones de tratamiento antihipertensivo y la mortalidad por todas las causas, la ECV y los eventos adversos en pacientes de bajo riesgo con hipertensión leve.
Este estudio de cohorte longitudinal retrospectivo se realizó del 1 de enero de 1998 al 30 de septiembre de 2015, utilizando datos vinculados del enlace de datos de investigación de práctica clínica (CPRD), una base de datos de registros electrónicos de salud de Inglaterra. La población de CPRD se ha demostrado anteriormente que representa a la población del Reino Unido.
Los pacientes elegibles fueron aquellos con hipertensión leve (definida como 3 lecturas de presión arterial consecutivas de 140/90 – 159/99 mmHg en 12 meses) y bajo riesgo de ECV. Los pacientes de bajo riesgo se identificaron mediante la exclusión de cualquier persona con antecedentes de ECV, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, diabetes, enfermedad renal crónica o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.
Un total de 19.143 pacientes tratados (edad media [DE], 54,7 [11,8] años; 10,705 [55,9%] mujeres; 10,629 [55,5%] blancos) fueron pareados con 19.143 pacientes similares no tratados (edad media [DE], 54,9 [12,2 ] años; 10.631 [55.5%] mujeres; 10.654 [55.7%] blancos), resultando en una muestra total de la población para el análisis principal de 38.286 pacientes seguidos durante una media de 5.8 años (rango intercuartil, 2.6-9.0 años).
La presión arterial media (DE) antes del inicio del tratamiento fue de 146/89 (6/5) mm Hg. Hubo diferencias estadísticamente significativas, pero no clínicamente significativas, entre los grupos control y de tratamiento en la presión arterial diastólica media (SD) antes del tratamiento (88.5 [5.2] frente a 88.7 [5.6] mmHg; P = .002), puntuación de riesgo cardiovascular (8.1% [6.6% ] vs 7.9% [6.6%]; P = .008), y consumo de alcohol (13.0 [14.9] vs 12.1 [15.0] unidades por semana; P = .001)
Un total de 7.958 pacientes (41.6%) en el grupo control recibieron un medicamento antihipertensivo en algún momento durante el seguimiento, pero la duración total del tratamiento entre estos pacientes fue menos de un tercio de la del grupo expuesto (34.571 versus 104.695 años de tratamiento).
Resultado primario
Un total de 1.641 muertes se observaron entre los grupos durante el período de seguimiento. La mortalidad general fue de 4.08% en el grupo control y de 4.49% en el grupo de tratamiento, una diferencia de riesgo de 0.41%. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el tiempo hasta la muerte (HR, 1.02; P = .81) (Tabla 2 y Figura 1).
Resultados secundarios
No se observaron asociaciones significativas entre el tratamiento antihipertensivo y la ECV (HR, 1,09). De manera similar, no hubo asociaciones con ictus (accidente cerebrovascular), infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o SCA agudo NO IM (Tabla 2 y Figura 1).
Hubo una asociación significativa entre la exposición inicial al tratamiento con antihipertensivos y el tiempo para los eventos adversos, incluida la hipotensión (HR, 1.69; P <.001), síncope (HR, 1.28; P = .002), anomalías en los electrólitos (HR, 1.72, P = .01), y lesión renal aguda (HR, 1.37; P = .048) pero no con caídas o bradicardia (Tabla 2 y Figura 2).
Los números necesarios para dañar (NNH, por sus siglas en inglés) de la prescripción del tratamiento fueron tan altos como 580 a los 5 años (NNH5) y 111 a los 10 años (NNH10) por anomalías de electrólitos y tan bajos como 135 a los 5 años y 35 a los 10 años por síncope. Los NNH10 fueron 41 para hipotensión y 91 para lesión renal aguda (Tabla 2).
El presente estudio examinó las historias clínicas electrónicas de 38.286 pacientes de bajo riesgo con hipertensión leve y comparó las tasas de mortalidad y ECV entre los pacientes que recibieron tratamiento y los que no recibieron tratamiento durante un período de seguimiento promedio de 5,8 años.
No se encontró evidencia de una asociación entre la exposición inicial al tratamiento antihipertensivo y la mortalidad o ECV por edad, presión arterial sistólica o clase de fármaco antihipertensivo. Hubo pruebas que sugieren que la exposición inicial al tratamiento puede asociarse con un mayor riesgo de eventos adversos, con una cantidad necesaria para dañar después de 5 años de tratamiento de 135 para síncope.
Este hallazgo no parece ser particularmente importante en términos de la cantidad necesaria para dañar, pero, en el contexto de poca evidencia de beneficio, sugiere que los médicos deben tener cuidado al iniciar un nuevo tratamiento en esta población, particularmente porque este enfoque puede afectar a millones de personas, y los pacientes deben ser conscientes de la evidencia limitada de eficacia para el tratamiento en individuos de bajo riesgo.
Estos resultados pueden ser particularmente relevantes para los pacientes más jóvenes con hipertensión leve, ya que a medida que estos individuos envejecen, es probable que desarrollen un riesgo mayor y una hipertensión moderada o grave, para lo cual los beneficios del tratamiento están más establecidos.
Dichos datos pueden estar sujetos a sesgos por factores de confusión no medidos, pero sugieren que se debe tener cuidado al considerar el tratamiento en esta población.
Por todo lo anteriormente expuesto, se debe evaluar exhaustivamente a los pacientes, y especialmente a los hipertensos jóvenes con hipertensión leve y bajo riesgo cardiovascular (todos aquellos sin antecedentes de ECV, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, diabetes, enfermedad renal crónica o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura) de manera de considerar iniciar medidas no farmacológicas previas al uso del tratamiento farmacológico.
Referencia:
James P. Sheppard, Sarah Stevens, Richard Stevens, et al. Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients With Mild Hypertension. JAMA Intern Med. 2018;178(12):1626-1634. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4684
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
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Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
