La automedición de la presión arterial usada para controlar el tratamiento antihipertensivo lleva a una reducción más efectiva de la presión arterial | Por: @rigotordoc

Rigoberto José Marcano Pasquier 9 marzo, 20185 febrero, 2021 0 comentarios AMPA, Automedición de la presión arterial, Determinación de la presión arterial, Hipertensión, Medición de la presión arterial

En un reciente trabajo publicado en The Lancet el 27 de febrero de 2018, Richard McManus y colaboradores demuestran desde el punto de vista clínico, que la auto-medición de la presión arterial (AMPA), con o sin telemonitorización, cuando es utilizada por médicos generales para valorar la terapia antihipertensiva en individuos con presión arterial mal controlada, conduce a una presión sanguínea significativamente más baja que la titulación guiada únicamente por las lecturas clínicas.

Los estudios que han evaluado la titulación de la medicación antihipertensiva utilizando la AMPA, han dado resultados contradictorios por lo que el lugar preciso de la telemonitorización sobre la automedición solo no está claro. El ensayo TASMINH4 tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la automedición de la presión arterial, con o sin telemonitorización, para la titulación del tratamiento antihipertensivo en atención primaria, en comparación con la atención habitual.

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la mayor causa de morbilidad y mortalidad a nivel internacional. A pesar de la disponibilidad generalizada de un tratamiento efectivo, el control de la hipertensión en la comunidad sigue siendo subóptimo. Las razones clave para esto incluyen la inercia clínica, la mala adherencia y la falla organizacional.

El autocontrol como parte de una estrategia de autocontrol es una forma efectiva de mejorar el control de la presión arterial, pero solo es aplicable a aquellos que desean autovalorarse. La automonitorización aislada no se asocia con un mejor control de la presión arterial, pero es efectiva en combinación con otras cointervenciones. Muchos médicos de atención primaria incorporan lecturas autocontroladas en sus decisiones de tratamiento, pero existe una considerable variación en la práctica.

El resultado primario fue la presión arterial sistólica medida en la clínica, ajustada para las covariables basales a los 12 meses. La presión arterial fue medida por una enfermera de investigación usando un monitor validado, seis veces al inicio y cada cita de seguimiento de manera estandarizada, usando el mismo brazo y tamaño de manguito cada vez, en una posición sentada después de al menos 5 min de descanso. La media de la segunda y tercera lectura se utilizó en el resultado primario.

Otros resultados incluyeron otras medidas de presión arterial a los 6 y 12 meses (sistólica y diastólica, en cada caso, media de la segunda y tercera lectura y la media de la segunda a la sexta lectura), eventos adversos (efectos secundarios, eventos cardiovasculares, ansiedad), prescripción del medicamento (número y dosis diaria definida), adherencia autoinformada (Escala de Adherencia a la Medicación [MARS]), peso y circunferencia de cintura, factores de estilo de vida (alcohol, dieta, ejercicio y tabaquismo) y calidad de vida ( EQ-5D-5L).

En el ensayo controlado aleatorizado y sin máscara en 142 consultas generales del Reino Unido, de todos los pacientes hipertensos mayores de 35 años que tomaban no más de tres agentes antihipertensivos y con presión arterial superior a 140/90 mm Hg que se incluyeron, 395 fueron asignados aleatoriamente a autocontrol mediante un esfigmomanómetro electrónico automático (grupo de autocontrol), 393 a telemonitorización con auto envío de lecturas de presión arterial a través de un servicio gratuito de telemonitorización basado en mensajes de texto (SMS) con respaldo de entrada de datos basado en la web (grupo de telemonitorización) y 394 a la atención habitual (presión arterial clínica, grupo de atención habitual). La aleatorización se realizó mediante un sistema seguro basado en la web. Ni los participantes ni los investigadores fueron enmascarados para la asignación de grupo. El resultado primario fue la presión arterial sistólica medida en la clínica a los 12 meses de la asignación al azar. El análisis primario fue de casos disponibles. 1003 (85%) de estos pacientes se incluyeron en el análisis primario y el resultado primario fue la presión arterial sistólica medida en la clínica a los 12 meses de la asignación al azar.

**Figure 2**
Forest plot of subgroup analyses for the change in systolic blood pressure from baseline to 12 months
(A) Self-monitoring versus usual care and (B) telemonitoring versus usual care. Target blood pressures: diabetes <140/80 mm Hg (<135/75 mm Hg at home); elderly (≥80 years) <150/90 mm Hg (<145/85 mm Hg at home); and standard (all others) <140/90 mm Hg (<135/85 mm Hg at home). IMD=Index of Multiple Deprivation.

En comparación con la atención habitual, la disminución de la presión arterial sistólica medida en la clínica a los 12 meses en los pacientes de ambos grupos de autocontrol fue clínicamente significativa (automedición: 137,0 [DE 16,7] mm Hg y telemonitoreo 136,0 [16,1] mm Hg frente a la atención habitual 140,4 [16,5] mm Hg, con diferencias promedio ajustadas frente a la atención habitual: automedición sola: -3,5 mm Hg; telemonitoreo: -4,7 mm Hg. No se registró ninguna diferencia entre los grupos de automonitorización y telemonitorización (diferencia de medias ajustada -1,2 mm Hg).

Este ensayo ha demostrado que el uso del automonitoreo de la presión arterial en atención primaria para valorar la terapia antihipertensiva para el tratamiento de individuos con hipertensión mal controlada en atención primaria da como resultado una presión arterial sistólica menor sin aumentar la carga de trabajo de los médicos.

Después de 1 año, los pacientes cuyos medicamentos se ajustaron mediante automonitorización, con o sin telemonitorización, tenían una presión arterial sistólica significativamente más baja que los que recibían tratamiento ajustado mediante la presión arterial de la clínica. No hubo evidencia de un efecto diferencial en los subgrupos examinados, lo que incluye, de manera importante, ninguna diferencia por edad. Aunque no fueron significativamente diferentes entre sí a los 12 meses, la presión arterial en el grupo que usó telemonitorización para la titulación de medicación disminuyó más rápidamente (a los 6 meses) que los autocontrolados solos, un efecto que probablemente reducirá aún más los eventos cardiovasculares y podría mejorar control a largo plazo.

Los resultados fueron similares en los análisis de sensibilidad, incluida la imputación múltiple. Los eventos adversos fueron similares entre los tres grupos. Si bien este ensayo no fue diseñado para detectar resultados cardiovasculares, si se mantienen, tales reducciones en la presión arterial podrían reducir el riesgo de ictus en un 20% y el riesgo de enfermedad coronaria en un 10%.

Como tales, estos resultados son importantes y validan de manera tranquilizadora la práctica clínica actual, como ya se aplica a muchos individuos con hipertensión en todo el mundo. Aunque ciertamente todavía no es la norma, cada vez más en muchas consultas, los pacientes traen un conjunto más o menos estructurado de automediciones de la presión arterial en las que los médicos a menudo basan sus acciones terapéuticas.

Según los autores, la intensificación por parte de los médicos de la medicación antihipertensiva en respuesta a los reportes de los pacientes de la presión arterial auto monitorizada es el mecanismo implicado en la mejor disminución de la presión arterial en los grupos de autocontrol, un efecto que requiere la acción, el tiempo y la atención de un individuo entrenado para una adecuada determinación de la presión arterial.

Hasta la fecha, ningún ensayo de automedición ha sido utilizado para eventos clínicos, pero la reducción de la presión arterial está extremadamente correlacionada con la reducción de la morbilidad y la mortalidad. Además, la presión arterial auto monitorizada se correlaciona mejor con los resultados cardiovasculares que la presión arterial clínica, por lo que cabe esperar que el tratamiento guiado por autocontrol tenga al menos el efecto observado en los ensayos clínicos de presión arterial, con la ventaja de no tratar innecesariamente la hipertensión de bata blanca, mientras que, por el contrario, aborda la hipertensión no controlada enmascarada.

El autocontrol solo es simple, se puede lograr con un monitor validado y barato, y produjo resultados similares a la telemonitorización, aunque con menos efecto a los 6 meses.

Existen algunas limitaciones para este excelente trabajo, entre las cuales está que el mismo se diseñó antes de comenzar con la combinación de terapia antihipertensiva como norma. Es un tema de debate si las reducciones de la presión arterial serían exitosas en el mismo grado si los médicos generales tuvieran que comenzar a tratar pacientes con presión arterial mal controlada que estaban usando más de dos o tres medicamentos antihipertensivos.

Adicionalmente, la telemonitorización en este ensayo sumada a la automedición dio como resultado una disminución no significativamente mayor pero más rápida en la presión arterial. El diseño discreto de la intervención (recordatorios de SMS para medir la presión arterial y una manera bastante fácil de presentar los resultados y las alertas al médico de cabecera y al paciente) podría haber anulado un posible efecto significativo. El control de la presión arterial podría haberse beneficiado de una intervención más estricta y obligatoria de telemonitorización que instara tanto al paciente como al médico de cabecera a realizar un siguiente paso obligatorio en la terapia. Este enfoque pareció funcionar, aunque es cuestionable si esta estrategia seguirá siendo igualmente efectiva en el futuro previsible cuando los médicos se vean abrumados por un diluvio de tales señales digitales de salud.

Referencias:

McManus, Richard JBradley, Brendan et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. The Lancet , Volume 391 , Issue 10124 , 949 – 959
Rietzschel, Ernst R et al. Hypertension: time for doctors to switch the driver’s seat? The Lancet , Volume 391 , Issue 10124 , 914 – 916

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc