¿Por qué me duele la cabeza? | Por: @rigotordoc
La cefalea o cefalalgia (los términos médicos que se utilizan para denominar al «dolor de cabeza»), es un padecimiento muy frecuente en todo el mundo, de hecho puede llegar a representar el 2,4% de todas las consultas por emergencia y 0,2% de todos los ingresos hospitalarios. En los países industrializados, solo la cefalea tensional, uno de los más frecuentes tipos de ellas, afecta a 2/3 de los hombres y a más de 80% de las mujeres.
Si bien hasta 1 de cada 20 adultos puede llegar a tener cefalea todos o casi todos los días, alrededor del 10% de los hombres y del 5% de las mujeres NUNCA han tenido un dolor de cabeza. Con respecto a su impacto económico, sólo en Estados Unidos, las migrañas cuestan entre 13.000 y 17.000 millones de dólares al año por la pérdida de 157 millones de días de trabajo, por la disminución del rendimiento en el trabajo y por las consultas médicas que motivan.
Clasificación
Las cefaleas suelen dividirse entre primarias y secundarias, según la International Classification of Headache Disorders (ICDH-II), que es el patrón de referencia.
Las cefaleas primarias comprenden la migraña y sus distintos subtipos (con y sin aura, retiniana, oftalmopléjica, basilar, etc), la cefalea tensional (episódica y crónica), la cefalea en brotes y otras cefaleas neurovegetativas del trigémino y por último, otras cefaleas primarias (punzante, por tos, por esfuerzo, asociada a la actividad sexual, etc.).
Las cefaleas secundarias son mucho menos frecuentes y aunque comprenden un 10% de todas las cefaleas, son potencialmente más peligrosas. Comprenden las relacionadas con traumatismos de cabeza y cuello y las asociadas a enfermedades cerebrovasculares o cervicales (incluidos los accidentes isquémicos transitorios, el ictus isquémico, las hemorragias intracraneales /subaracnoideas, malformaciones vasculares, trombosis venosa cerebral, etc).
Otras cefaleas secundarias son las atribuidas a trastornos intracraneales no vasculares (hipertensión endocraneana o hidrocefalia por una neoplasia, etc), las cefaleas atribuidas a diversas sustancias (abuso de fármacos, reacciones adversas a medicamentos, sindromes de abstinencia, etc), las cefaleas atribuídas a distintas infecciones sistémicas o intracraneales (como meningitis, encefalitis, etc.), a trastornos de la homeostasis (incluidas hipoxia, ayuno, etc.), cefaleas o dolor facial por diversos trastornos del cráneo, del cuello, de los ojos, de los oídos, de la nariz, de los senos paranasales, de los dientes, la boca o de otras estructuras faciales o craneales y por último, las atribuidas a trastornos psiquiátricos, como somatización y como afecciones propiamente psicóticas.
Aproximación diagnóstica
Lo primero que debe hacer el médico es determinar si el paciente tiene una causa orgánica potencialmente mortal de cefalea. Afortunadamente. La mayor parte de éstas no tienen una causa grave, pero hay que descartar que exista alguna, como meningitis o hemorragia subaracnoidea.
En la inmensa mayoría de los pacientes, el médico puede diagnosticar la cefalea del paciente afectado y determinar si está indicado realizar análisis clínicos o pruebas de diagnóstico por imágenes, teniendo en cuenta los distintos tipos de cefaleas de cada categoría y realizando un interrogatorio pormenorizado de los síntomas así como una exploración clínica detallada.
El interrogatorio es el elemento más importante de la evaluación de un paciente con cefalea, sobre todo porque las cefaleas primarias y secundarias pueden tener características clínicas y síntomas asociados parecidos. Los datos más importantes que deben investigarse son las características del dolor así como su grado de intensidad, la evolución de los síntomas con el tiempo, su duración, frecuencia y los síntomas asociados, como la presencia de náuseas/vómitos, signos neurovegetativos, la presencia de episodios previos similares, la fecha o momento de inicio, los factores precipitantes y atenuantes, la presencia de fiebre, escalofríos, así como síntomas o signos neurológicos de focalización.
También es necesario comprobar las enfermedades previas o concurrentes del paciente, así como los fármacos que toma actualmente, ya que pueden aportar pistas importantes acerca de la causa de la cefalea (como en aquellas por abstinencia de cafeína, etc). El interrogatorio a menudo, permite hacer un diagnóstico sin necesidad de solicitar pruebas o exámenes adicionales.
Es muy importante estar pendiente de los signos o síntomas calificados como «señales de alarma» cuando están asociados a cefaleas y aunque no hay estudios que apoyen su uso, las siguientes circunstancias justifican llevar a cabo una evaluación exhaustiva:
- Cefalea que comienza después de los 50 años de edad.
- Inicio brusco de la cefalea o aumento de su frecuencia y de su intensidad («el peor dolor de cabeza de su vida»).
- Cefalea de inicio reciente en un paciente con factores de riesgo de cáncer o de infección por VIH.
- Cefalea con signos de infección sistémica.
- Cefalea con signos neurológicos de focalización o convulsiones.
- Cefalea secundaria a hemorragia intracraneal.
Examen físico
Si bien debe hacerse un examen general del paciente, la exploración física del paciente con cefalea debe tratar de identificar las causas de las cefaleas secundarias, por lo que debe ir dirigido a las zonas identificadas como «anómalas» en el interrogatorio.
La exploración física general comprende la determinación de los signos vitales, el examen del fondo del ojo, la exploración de la cabeza, cara y el cuello, así como el sistema cardiovascular. Se debe comprobar si existen signos de infección localizada como una otitis media o una sinusitis aguda. Es imprescindible realizar una exploración neurológica completa, en la que se evalúe el estado mental, el nivel de conciencia, los pares craneales, la fuerza motora, los reflejos normales y la presencia de reflejos patológicos como el Babinski, la sensibilidad, la función cerebelosa, la marcha, así como la presencia de signos de irritación meníngea, teniendo en cuenta que estos últimos pueden tener una baja sensibilidad diagnóstica.
Estudios complementarios
Por lo general los análisis clínicos y los estudios de diagnóstico por imágenes NO suelen ser necesarios en la evaluación del paciente con cefalea, especialmente en aquellos con una forma primaria de la enfermedad. Sin embargo, si los antecedentes y/o la exploración física hacen sospechar causas de cefalea secundarias, pueden ser necesarios.
La hematología y los cultivos están indicados en los pacientes con signos / síntomas de infección sistémica y ante la sospecha de meningitis está indicado hacer una punción lumbar con estudio del líquido cefalorraquídeo. La VSG es de especial utilidad en los pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes.
Está indicada una tomografía computada urgente en los pacientes con cefalea intensa de inicio brusco y de nueva aparición, en las cefaleas asociadas a signos neurológicos anormales o en una cefalea en pacientes con infección por VIH. También es útil la tomografía computada sin contraste en el caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea y a continuación, si es normal, realizar una punción lumbar. La resonancia magnética, por su parte, es mejor para definir los cambios intracraneales patológicos, especialmente en la fosa posterior.
Se debe valorar la necesidad de una consulta con neurología si el diagnóstico de cefalea es dudoso, si el paciente tiene alterado el nivel de conciencia o si hay un período de amnesia, si la exploración neurológica es anormal o si hay algún hallazgo anormal en los estudios de imagen. Por su parte, la evaluación por neurocirugía es imprescindible si el paciente presenta una hemorragia subaracnoidea o una lesión con efecto de masa, como un tumor o un absceso.
Referencia: Goodwin, Mark. Cefalea. Taylor. Manual de diagnostico diferencial. 3ra edicion. 2014.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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