A 5 años, más de 2 de 3 pacientes con ACV isquémico y más de 3 de 4 con ACV hemorrágico están muertos | Por: @rigotordoc
Según los resultados de un trabajo publicado el 7 de diciembre de 2018 en la revista Stroke, 5 años después de presentarse un ictus (anteriormente llamado accidente cerebrovascular o ACV), más de 2 de cada 3 pacientes con un ictus isquémico y más de 3 de cada 4 pacientes con un ictus hemorrágico, estaban muertos o dependientes.
A nivel mundial, el ictus es la segunda causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad. En las últimas décadas, la incidencia de estos eventos ajustada por edad y las tasas de mortalidad han tendido a disminuir. Sin embargo, como resultado del envejecimiento de la población y la mejora de la supervivencia, el número absoluto de casos nuevos y la prevalencia aumentan.
Después de 6 meses, rara vez se produce una mejora significativa y el deterioro en el estado funcional no es infrecuente. En Suecia (población de 10 millones), el número de personas que viven con diversos grados de discapacidad como consecuencia de un ictus se ha estimado en al menos 140.000.
Ha habido importantes avances en la atención y rehabilitación del paciente con un ictus, y es necesario contar con datos de pronóstico actualizados. Sin embargo, los datos longitudinales recientes a largo plazo de grandes cohortes no seleccionados que describen tanto la supervivencia como el resultado funcional son escasos.
Para planificar la atención y rehabilitación del ictus, además de realizar investigaciones, una buena información sobre el pronóstico es de vital importancia. Se divulgan datos recientes de supervivencia y resultados funcionales en más de 22000 pacientes hasta 5 años después de un ictus del Swedish Stroke Register (Riksstroke).
Es una enfermedad heterogénea y se puede clasificar como isquémica (≈85%) o hemorrágica (≈15%). Por lo tanto, los datos de pronóstico se presentan por separado para el ictus isquémico (IS) y la hemorragia intracerebral o ictus hemorrágico (ICH).
Más allá de las encuestas de seguimiento regulares de Riksstroke a los 3 y 12 meses, se realizaron encuestas adicionales en 2016 en 2 cohortes de un año con ictus 3 y 5 años antes. La dependencia funcional se definió como una escala de Rankin modificada ≥ 3. Los datos de mortalidad de las cohortes originales se obtuvieron del Registro Sueco de Causas de Muerte. Se utilizó la imputación múltiple para estimar el estado funcional en no respondedores.
El estudio incluyó 22.929 pacientes, 87.5% con IS y 12.5% con ICH. Los datos sobre las características basales incluyen el sexo, la edad, la historia de ictus previo / historia de ataque isquémico transitorio / amaurosis fugax, los factores de riesgo vascular (fibrilación auricular, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus), el estado funcional antes del evento y las condiciones de vida. 52.1% de los incluidos eran hombres en el grupo IS y 54.4% en el grupo de ICH. El promedio de edad fue de 76.4 ± 11.9 en el grupo de IS y 73.6 ± 12.9 en el grupo de ICH.
La distribución de IS e ICH fue de 87.5% y 12.5%, respectivamente. Los pacientes diagnosticados con IS eran mayores y una mayor proporción presentaba factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes con ICH se presentaron más a menudo con un nivel de conciencia disminuido, tuvieron una estancia hospitalaria promedio más prolongada y fueron ingresados con mayor frecuencia en la unidad de cuidados intensivos. La proporción de pacientes funcionalmente independientes antes del ictus fue del 70,7%. La dependencia presentada antes del evento se asoció con la edad avanzada, el sexo femenino y la historia de ictus previo.
El estado funcional antes del ictus se estimó como se describe a continuación: El nivel de conciencia al momento del ingreso se usó como un indicador de la severidad del ictus y se registró mediante la Escala de nivel de reacciones 85 (The Reaction Level Scale (RLS 85)) con categorías de alerta (Escala de nivel de reacciones 1), somnoliento (Escala de niveles de reacciones 2–3) y comatoso (Escala de nivel de reacciones 4 –8). De los datos registrados en la atención inicial, se tomaron en cuenta datos sobre el primer nivel de atención, la duración de la estancia y la terapia trombolítica (para IS).
El estado funcional se expresó utilizando la escala modificada de Rankin (mRS). El mRS se usa ampliamente y tiene como objetivo evaluar el resultado funcional después de un ictus. Es una escala de 7 grados basada en la capacidad de realizar de manera independiente varias actividades de la vida diaria, donde 0 = sin síntomas, 5 = discapacidad grave y 6 = muerto.
La puntuación de mRS se estimó a partir de la información sobre la dependencia en dominios específicos (uso del baño, vestimenta, movilidad), las condiciones de vida y la necesidad de apoyo de los parientes más cercanos utilizando un algoritmo de traducción validado y especificado previamente. La independencia se definió como mRS ≤2, es decir, vivir en el hogar sin el servicio de atención domiciliaria y ser independiente en la movilidad, vestirse e ir al baño.
Los individuos perdidos durante el seguimiento se definieron como aquellos que no devolvieron el cuestionario o con información incompleta sobre cualquiera de las variables necesarias para estimar una puntuación de mRS. Los individuos muertos fueron considerados seguidos.
La pérdida de seguimiento en las 4 encuestas fue de 12.8% a 21.2%. La mortalidad a los treinta días fue mayor para la ICH que para la IS (30.7% versus 11.1%; P <0.01), mientras que para los sobrevivientes de 30 días, la mortalidad a los 5 años no difirió significativamente (P = 0.858).
El resultado funcional fue menos favorable para la ICH en todos los puntos de seguimiento. A los 5 años, un resultado deficiente (muerte o dependencia) fue del 79% en la ICH y del 70,6% en la IS (P <0,01). Un resultado favorable fue menos frecuente con el incremento de la edad y en pacientes con dependencia funcional antes del evento isquémico o hemorrágico.
Hubo una supervivencia significativamente menor en la ICH en comparación con la IS durante los primeros 30 días después del ictus (69.3% versus 88.9%), mientras que más allá de los 30 días, las tasas de mortalidad fueron casi idénticas.
El pronóstico fue generalmente menos favorable para la ICH. El setenta por ciento de los pacientes con ICH tuvo un resultado deficiente (muerto o dependiente funcionalmente) en comparación con el 70,6% en la IS a los 5 años (p <0,001). Los factores pronósticos notables de un resultado funcional deficiente incluyeron la edad avanzada, el nivel de conciencia al ingreso, la pérdida temprana de seguimiento y la diabetes mellitus (Tabla 2).
Durante el seguimiento, la proporción de dependencia funcional en los sobrevivientes en cada punto de tiempo disminuyó con el tiempo y fue consistentemente más alta para la ICH. Sin embargo, cuando solo se analizaron pacientes vivos en el seguimiento a largo plazo a los 5 años, hubo una leve mejoría inicial en los primeros 12 meses, seguida de un deterioro durante los años subsiguientes.
En los pacientes mayores, la dependencia funcional antes del evento, la mortalidad a largo plazo y la pérdida de seguimiento fueron altas. Además, el resultado funcional en los sobrevivientes se mostró pobre. La proporción de pacientes en los 4 grupos de edad analizados fue del 16,3% para la edad ≤64 años, el 23,5% para las edades de 65 a 74 años, el 33% para las edades de 75 a 84 años y el 27,3% para la edad ≥85 años.
El resultado funcional fue menos favorable en la ICH en todos los puntos temporales. Hubo un mal resultado (muerto o funcionalmente dependiente) en el 79% de los pacientes con ICH, en comparación con el 70,6% en la IS a los 5 años (incluidos los datos imputados). El pronóstico fue notablemente menos favorable en los pacientes de mayor edad y en aquellos funcionalmente dependientes antes del evento.
Estudios anteriores informaron una supervivencia acumulada de todos los ictus del 59% al 67% a los 12 meses, que se compara con el 73.8% en el presente estudio. A los 5 años, la supervivencia reportada previamente de todos los ictus varía de 40% a 64%, en comparación con 48% el actual estudio.
Un estudio reciente que solo incluyó IS reportó una alta supervivencia a 5 años del 61% (49.4% en este estudio). En los estudios que solo incluyeron pacientes independientes antes del ictus, hubo una supervivencia a los 12 meses del 80% al 82% en comparación con 83% en este.
La supervivencia en el presente estudio fue relativamente alta en comparación con investigaciones anteriores, tanto en IS como en ICH. Esto, según los autores, puede ser debido a varios factores. En Suecia, un número creciente de pacientes con ictus están siendo tratados en unidades especializadas: el 53,9% en 1995 en comparación con el 87,5% en 2010, lo que podría haber mejorado el resultado.
Además, es probable que el aumento en la prevención secundaria, como la terapia anticoagulante, contribuya a reducir la incidencia de ictus recurrentes y, por lo tanto, a reducir la mortalidad en los sobrevivientes de estos eventos.
El ictus es un trastorno heterogéneo de varios subtipos y etiologías que pueden tener diferentes implicaciones funcionales a largo plazo. A pesar de esto, el resultado funcional rara vez se analiza por separado para IS y ICH, y los resultados son inconsistentes, diferentes estudios que informan un pronóstico más favorable, similar o menos favorable en ICH en comparación con IS. En este estudio, el resultado funcional en los sobrevivientes fue menos favorable en la HIC en comparación con la IS en todos los puntos temporales.
Referencia:
- Stefan Sennfält, Bo Norrving, Jesper Petersson, Teresa Ullberg. Long-Term Survival and Function After Stroke. A Longitudinal Observational Study From the Swedish Stroke Register. 7 Dec 2018. Stroke. 2018;50:53–61 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022913
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela.
