Valores de referencia del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) 2019 | Por: @rigotordoc
Dr. Rigoberto Marcano: Ambulatorio Medis, NIVEL C3, consultorio 2. Centro Comercial Santa Fe. Caracas
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), también llamado «holter de presión», (aunque preferimos NO utilizar este último), proporciona la media de las lecturas de presión arterial (PA) durante un periodo determinado, que normalmente es de 24 h.
Los valores del MAPA suelen ser más bajos que la PA medida en consulta y el umbral diagnóstico para la HTA es ≥ 130/80 mmHg durante 24 h, ≥ 135/85 mmHg de media de la PA diurna y ≥ 120/70 de media de la PA nocturna (todas equivalentes a valores de presión medida en consulta ≥ 140/90 mmHg).
El MAPA es un mejor predictor de daño orgánico inducido por HTA que la PA medida en consulta. Además, se ha demostrado que la media de los valores de PA ambulatoria de 24 h tienen una relación más estrecha con las complicaciones mórbidas o mortales y es un predictor del riesgo de eventos cardiovasculares (CV), como complicaciones coronarias mórbidas o mortales e ictus, más sensible que la PA medida en consulta.
Normalmente, la PA disminuye durante el sueño. Aunque el grado de caída nocturna tiene una distribución normal en un contexto poblacional, se ha propuesto un valor de corte arbitrario para definir a los pacientes como dippers si la PA nocturna cae más del 10% de la media de los valores diurnos; no obstante, esta diferencia varía de un día a otro y, por lo tanto, su reproducibilidad es escasa.
Entre las razones reconocidas para la ausencia de caída nocturna de la PA, están las alteraciones del sueño, la apnea obstructiva del sueño, la obesidad, la elevada ingesta de sal de individuos sensibles, la hipotensión ortostática, la disfunción autonómica, la ERC, la neuropatía diabética y la edad avanzada.
Los estudios clínicos que incluyeron los valores de PA diurna y nocturna en el mismo modelo estadístico mostraron que la PA nocturna es un predictor de complicaciones más fuerte que la PA diurna. El cociente PA nocturna/diurna es también un importante predictor de complicaciones, y los pacientes con una caída de la PA nocturna reducida (< 10% de la media diurna o un cociente > 0,9) tienen un riesgo CV aumentado. Asimismo, para los sujetos sin caída de la PA nocturna o con una media de PA nocturna más alta que la diurna, el riesgo aumenta significativamente.
Paradójicamente, también hay evidencia de un aumento del riesgo en los pacientes con grandes caídas de la PA nocturna, aunque la escasa prevalencia y la poca reproducibilidad de este fenómeno dificultan la interpretación de los datos.
Algunos índices adicionales derivados de los registros de MAPA tienen algún valor pronóstico, entre ellos la variabilidad de la PA de 24 h, el pico matinal y el índice ambulatorio de rigidez arterial. Sin embargo, su valor pronóstico añadido todavía no está claro, por lo que deben considerarse herramientas de investigación sin indicación para la práctica clínica cotidiana.
¿Cada cuánto tiempo deben efectuarse las mediciones de presión arterial?
La mayoría de los dispositivos de MAPA se pueden programar para realizar mediciones de PA a intervalos establecidos o para variar la frecuencia de lectura según la hora del día. Alguna evidencia sugiere que se puede obtener una estimación precisa de la PA de 24 horas mediante lecturas tomadas cada 60 minutos.
Un enfoque común es obtener lecturas de PA a intervalos de 15 a 30 minutos mientras el individuo está despierto (p. ej., 6 am-10 pm) y a intervalos de 30 minutos mientras el individuo está dormido (p. ej., 10 pm-6 am) con determinación de la media de la PA diurna, nocturna y de 24 h. Un enfoque más directo es obtener lecturas de PA usando el mismo intervalo entre mediciones durante todo el período de 24 horas.
Deben evitarse las lecturas más frecuentes que cada 15 minutos, ya que pueden ser perjudiciales y conducir al retiro del dispositivo de MAPA. La frecuencia de las mediciones de PA debe tenerse en cuenta cuando se calcula la PA promedio de 24 horas si el intervalo entre lecturas es diferente durante el día y la noche.
Además, se puede registrar un diario de las actividades del paciente y de las horas de sueño. Como mínimo, el 70% de las lecturas deben ser satisfactorias para que se considere válida la sesión de MAPA.
No existe un estándar para los criterios utilizados para definir un registro de MAPA como completo. Algunos estudios clínicos han requerido ≥80% de las lecturas de PA planificadas junto con al menos 1 lectura por hora. Criterios menos estrictos, utilizando un porcentaje mínimo o un número de lecturas válidas de BP, se han utilizado en otros entornos.
Por ejemplo, la directriz del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención del Reino Unido recomienda que los pacientes obtengan ≥14 lecturas diurnas para que un registro de MAPA se considere completo.
Los criterios de las pautas del programa de educación de la hipertensión canadiense de 2016 para un MAPA exitoso incluyen exigir que al menos el 70% de las lecturas planificadas sean válidas, con un mínimo de 20 lecturas diurnas y 7 nocturnas, mientras que las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología / ESH 2018 requieren el 70% de lecturas planificadas para ser válidas. Hasta que otros datos estén disponibles, es razonable seguir estos criterios para considerar que se obtuvo un registro aceptable.
Identificación de los períodos diurnos y nocturnos en MAPA
Cuando se realiza MAPA, es altamente deseable considerar la PA nocturna además de la PA diurna. Muchas personas sin presión arterial alta durante el día tienen presión arterial alta durante la noche, lo que en sí mismo se asocia con un aumento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el riesgo de mortalidad.
Los términos diurno y nocturno (o nocturno) se usan a menudo para referirse a cuando un participante que se somete a MAPA está despierto y dormido. Sin embargo, en algunos estudios, durante el día y la noche reflejan períodos de tiempo establecidos.
El tiempo utilizado para definir los períodos diurnos y nocturnos (o nocturnos) se puede determinar mediante autoinforme, hora fija o, con menos frecuencia, actigrafía. Un estudio mostró una mayor concordancia en la PA diurna y nocturna entre el autoinforme y la actigrafía que entre el autoinforme y el tiempo fijo o el tiempo fijo y la actigrafía. El autorreporte es el enfoque más pragmático en la práctica clínica para definir los períodos de sueño y vigilia.
Diagnóstico de hipertensión con ayuda del MAPA
La PA puede ser muy variable, por lo que el diagnóstico de hipertensión no debe basarse en una sola sesión de lecturas en el consultorio, excepto cuando la PA haya aumentado significativamente (p. ej., HTA de grado 3) o cuando haya evidencia clara de daño orgánico inducido por HTA (p. ej., retinopatía hipertensiva con exudados y hemorragias, HVI o daño vascular o renal).
En el resto de los casos (es decir, la mayoría de los pacientes), la repetición de las mediciones en consulta es la estrategia tradicional utilizada para confirmar la elevación persistente de la PA y para la clasificación de la hipertensión en la práctica clínica y en estudios de investigación.
El uso de MAPA o incluso de AMPA (Auto medición de la presión arterial) como una estrategia alternativa a las mediciones repetidas en el consultorio para confirmar el diagnóstico de HTA, siempre que sea logística y económicamente viable (figura 2). Esta estrategia puede proporcionar importante información clínica adicional como, por ejemplo, la detección de HTA de bata blanca, que se debe sospechar especialmente en personas con HTA de grado 1 según las mediciones de la PA en consulta y sin evidencia de daño orgánico inducido por HTA ni enfermedad CV.
La detección de la HTA enmascarada es particularmente compleja y es más probable en personas con PA alta-normal, en quienes debe considerarse la PA medida fuera de la consulta para excluir la HTA enmascarada.
La medición de la PA fuera de la consulta, especialmente la AMPA pero también el MAPA, se usa cada vez con más frecuencia para confirmar
el diagnóstico de hipertensión y, como ya se ha mencionado, proporciona importante información adicional. Las indicaciones clínicas para la medición de la PA fuera de la consulta se resumen en la tabla 11.
Asimismo, cada vez más pacientes usan la AMPA, lo cual aumenta el compromiso del paciente y mejora la adherencia al tratamiento y el control de la PA. Cabe esperar que, con el aumento de la disponibilidad y la reducción del coste de estos dispositivos, su uso se generalice.
Referencias:
- Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial: Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78. https://doi.org/10.1016/j.recesp.10.1016/j.recesp.2018.11.022
- Paul Muntner, Daichi Shimbo, Robert M. Carey, Jeanne B. Charleston, Trudy Gaillard, Sanjay Misra, Martin G. Myers et al. Measurement of Blood Pressure in Humans. A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2019;73:e35–e66. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000087
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
Servicio de monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA):
Requisitos para realizar el examen y recomendaciones: Sólo para pacientes con orden médica por escrito.
- Solicitar una cita, anotando el día y la hora de colocación (de lunes a jueves, preferiblemente a las 8:00 am)
- Asistir con exactitud a la hora que se le indique para colocar y retirar el equipo, porque el mismo necesita ser descargado, procesado y borrado para poder colocársele a otros pacientes. NO requiere consulta médica. El tiempo de colocación es de aproximadamente 10 minutos.
- Puede ingerir alimentos, no necesita estar en ayunas.
- Debe traer la indicación del médico.
- Debe bañarse antes de colocarse el equipo porque durante el monitoreo no se puede duchar, hasta ser retirado.
- No debe untarse cremas, talcos, aceites, colonias, porque esto puede dañar el equipo
- Debe de traer una ropa cómoda holgada, preferiblemente abierta con botones adelante (no traer franelas o ropas cerradas).
- Manténgase tomando todos los medicamentos según la indicación de su médico tratante, especialmente los antihipertensivos.
- No es necesario suspender los medicamentos si toma algunos.
- No puede bañarse, ni nadar, ni realizar ejercicios durante el monitoreo de presión.
- Es importante que el paciente continúe con sus actividades diarias cotidianas, excepto bañarse y hacer ejercicios.
- DISPONEMOS DE BRAZALETES PARA PACIENTES OBESOS!!!
Ud puede solicitar la realización de esta prueba en nuestro consultorio (de lunes a jueves), con disponibilidad inmediata, tanto para aquellos pacientes vistos por nuestra consulta como para aquellos que tengan otro médico tratante.
El examen incluye:
- Determinación de presión arterial ambulatoria durante 24 horas con equipo oscilométrico.
- Interpretación por resultados, con recomendaciones y sugerencias terapéuticas para el médico solicitante del estudio.
- Informe detallado vía email del comportamiento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca las 24 horas, análisis estadístico de los resultados obtenidos, tanto en período activo como en período de reposo, gráfico de las tendencias y datos medios de los resultados, entregado en las 24 horas hábiles siguientes a la recepción de vuelta del equipo.
Importante: El MAPA es un examen TÉCNICO: La INTERPRETACIÓN DEL MISMO será hecha por SU MÉDICO TRATANTE en la consulta!
Para solicitar su cita para el monitoreo ambulatorio de presión arterial, consulta médica u otro servicio, por favor rellene la siguiente forma:
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Ver además:
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En qué consiste el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
-
Procedimiento del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (II Norma Venezolana)
