Redefiniendo el manejo de la hipertensión: evaluación de las nuevas pautas de noviembre de 2017 | Por: @rigotordoc
Las pautas médicas de expertos apuntan a orientar a los profesionales de la medicina médicos hacia las mejores prácticas para el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes. La nueva Guía para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la Hipertensión en Adultos emitida por el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) intenta cumplir esta tarea, aunque desde que fue publicada ha generado mucha discusión y controversia.
El Grupo de trabajo de la ACC / AHA reconoció la necesidad de una revisión de un comité independiente acerca de la automedición de la presión arterial (AMPA), para dar recomendaciones sobre su uso potencial en la evaluación y el manejo de la hipertensión. El comité realizó un metanálisis para evaluar si la AMPA es superior a la presión arterial medida en el consultorio, ya sea para lograr el control de la presión arterial o para prevenir los resultados clínicos adversos.
La nueva pauta para el manejo de la hipertensión, si bien aborda varios temas, se enfoca particularmente en la medición adecuada de la presión sanguínea y alienta la monitorización de la presión arterial en el hogar y los medicamentos combinados iniciales para disminuir la presión arterial.
Deja en claro que condiciones inadecuadas así como una posición incorrecta de los pacientes, utilizar el tamaño inapropiado del brazalete o incluso no dejar tiempo para descansar antes de realizar tres lecturas de presión sanguíneas puede dar como resultado determinaciones de la presión arterial falsamente elevadas.
Además, la instrucción adecuada de los pacientes para medir su presión arterial en el hogar es crítica, como lo es la validación anual de sus tensiómetros. Por otra parte, el uso de medicamentos combinados en una sola píldora inicial para pacientes con presiones sanguíneas, ya sea 20 mm Hg por encima del objetivo sistólico o 10 mm Hg por encima del objetivo diastólico, es altamente recomendable; de ellos los bloqueadores del sistema renina-angiotensina con diuréticos o antagonistas del calcio son las combinaciones iniciales preferidas.
A diferencia de las pautas anteriores, la guía de 2017 enfatiza la evaluación de riesgo cardiovascular individualizado y el manejo agresivo de la presión arterial a niveles de 140/90 mm Hg o más en pacientes con un riesgo de eventos cardiovasculares de más de 10% a 10 años. Los pacientes con presiones sanguíneas de 130 a 139/80 a 89 mm Hg seguirían recibiendo tratamiento no farmacológico, a menos que tuvieran un riesgo a 10 años superior al 10%; en ese caso, se recomienda un solo agente antihipertensivo, junto con los cambios en el estilo de vida.
Los puntos de mayor controversia involucran las nuevas categorías de presión sanguínea, especialmente el umbral reducido para la hipertensión, lo que expandiría en gran medida el número de estadounidenses (así como en todo el mundo) con este diagnóstico. La nueva guía define la presión arterial normal por debajo de 120/80 mm Hg; entre 120 a 129 mm Hg de presión sistólica se denominó como presión arterial elevada, con una presión diastólica por debajo de 80 mm Hg.
La hipertensión en estadio 1 se definió como 130 a 139 mm Hg de presión sistólica o 80 a 89 mm Hg de presión diastólica. Lo que ahora se llama hipertensión estadio 1 se denominó previamente «prehipertensión», un término destinado a alertar a los pacientes y a incitar a los médicos a proporcionar educación sobre el estilo de vida, para ayudar a retrasar el desarrollo de la hipertensión. Por su parte, la hipertensión estadio 2 se definió como 140/90 mm Hg o más (la antigua definición de hipertensión).
Al reclasificar a los pacientes que anteriormente se consideraba que tenían prehipertensión como hipertensos, la guía crea un nuevo nivel de enfermedad que afecta a las personas que anteriormente se consideraban «saludables». Según esta definición, aproximadamente el 46% de los adultos estadounidenses tienen hipertensión, en comparación con aproximadamente el 32% según la definición anterior.
La idea sería que la nueva definición de hipertensión en etapa 1, junto con la intención de disminuir el riesgo cardiovascular estimado con la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, resultará en una intervención más temprana y, en última instancia, menores tasas de eventos cardiovasculares. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la modificación del estilo de vida sigue siendo el tratamiento inicial recomendado para pacientes con hipertensión estadio 1 y riesgo cardiovascular a 10 años por debajo del 10%.
Aunque hay aspectos positivos con el cambio de nomenclatura y de estatus de prehipertensos a hipertensos para la modificación de los factores de riesgo, existe la preocupación de que la designación de enfermedad se convierta en un mandato para el tratamiento farmacológico sin tener en cuenta el nivel de riesgo del paciente.
Al enfatizar la modificación del estilo de vida para las personas de menor riesgo, la guía recomienda una ingesta diaria de sodio de menos de 1.500 mg, un objetivo que es difícil de alcanzar para muchas personas y que se derivó de estudios a corto plazo en los que se controlaron las dietas pero se obtuvieron datos de resultado mínimos. Aunque es deseable reducir la ingesta de sodio para las personas con hipertensión, los datos que respaldan la ingesta diaria de 2300 a 2400 mg son muy sólidos, y una reducción adicional tiene un efecto adicional mínimo sobre la presión arterial.
Otra preocupación es la designación del 10% de riesgo a 10 años, que no se basa en ensayos aleatorizados y controlados; además, el objetivo de la presión arterial de menos de 130/80 mm Hg es más alto que el utilizado en el estudio SPRINT.
Un mejor enfoque basado en la evidencia para el desarrollo de directrices habría sido utilizar los niveles de riesgo delineados por los ensayos clínicos. En contraste, dado que la presión arterial sistólica es de 10 a 15 mm Hg más alta en la práctica que en SPRINT, era prudente seleccionar 130/80 mm Hg en lugar de 120/80 mm Hg como objetivo.
Los autores de la guía observan que el cálculo del riesgo absoluto como guía para prescribir terapia farmacológica ha arrojado resultados mixtos. Si bien se puede simplificar la toma de decisiones con respecto a la terapia con una meta única de presión arterial recomendada, también es problemático.
Aunque la nueva guía reduce la meta de la presión arterial para las personas mayores de 65 años, sugiere que los jóvenes de 30 y 80 años deberían tener la misma. Lograr ese objetivo es imposible para muchas personas, especialmente aquellas con baja compliance vascular (es decir, presiones de pulso por encima de 80 a 90 mm Hg), que típicamente tienen mareos y trastornos de atención ya que su presión arterial sistólica se acerca a 140 mm Hg.
Además, la nueva guía no considera la hipertensión sistólica aislada, que es un problema importante entre muchas personas mayores de 70 años y se centra únicamente en la meta de presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg, ignorando la presión diastólica y su manejo.
Es razonable omitir la orientación con respecto a la presión arterial diastólica más baja, especialmente en personas con diabetes, y simplemente recomendar el uso del juicio clínico. Sin embargo, los datos de múltiples estudios tanto en pacientes con diabetes como en aquellos con enfermedad coronaria documentada relacionan la presión arterial diastólica por debajo de 60 mm Hg con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y enfermedad renal progresiva.
El principal cambio en las recomendaciones con respecto a la terapia farmacológica fue la eliminación de los betabloqueantes del tratamiento de primera línea para los pacientes con hipertensión primaria y sin afecciones coexistentes que requieran terapia con betabloqueantes. Aunque los ensayos de resultado de la hipertensión con betabloqueantes no han mostrado un beneficio en la mortalidad, el agente elegido, atenolol, requiere dosificación dos veces al día, y estos ensayos usaron solo una dosis diaria. Algunos pacientes (generalmente más jóvenes) son más hiperadrenérgicos que otros, ya que se manifiestan en frecuencias cardíacas altas y pueden tener una excelente respuesta a la presión sanguínea con betabloqueantes usados de manera adecuada.
Es preferible más bien un enfoque individualizado para la hipertensión que pueda ayudar a determinar la mejor opción para la terapia de primera línea. Por ejemplo, los pacientes con expansión de volumen pueden tratarse mejor inicialmente con un diurético similar a la tiazida de acción prolongada; pacientes que son obesos o tienen síndrome metabólico o diabetes, con un bloqueador de renina-angiotensina o antagonista del calcio; y aquellos que son hiperadrenérgicos, con un antagonista del calcio limitante del ritmo cardíaco como diltiazem o un betabloqueante. Aunque una discusión detallada de la terapia individualizada puede estar más allá del alcance de las pautas generales, es posible considerar los perfiles generales de los pacientes al recomendar formas más eficientes de disminuir la presión sanguínea.
Por último, a pesar de las consideraciones descritas, es problemático cambiar el umbral de hipertensión a 130/80 mm Hg. Algunas personas con presiones sanguíneas de 130 a 139/80 a 89 mm Hg que tienen un mayor riesgo cardiovascular pueden beneficiarse de una intervención más temprana, pero aunque este enfoque amplio puede ser bueno desde una perspectiva de salud pública, podría sobrecargar todo el sistema de atención primaria.
Además, la medición adecuada de la presión sanguínea es crítica, pero requiere mucho tiempo que en la práctica clínica normal no se tiene. La consecuencia involuntaria puede ser que muchas personas, ahora etiquetadas como pacientes con hipertensión, reciban terapia farmacológica que probablemente no brinde beneficios dado su bajo riesgo absoluto y, por lo tanto, pueden experimentar eventos adversos innecesarios.
Estamos de acuerdo que el riesgo absoluto es un determinante importante de la necesidad de tratamiento, por lo que es razonable considerar objetivos de tratamiento más agresivos en los pacientes de mayor riesgo, como lo demostró SPRINT. Sin embargo, si bien un objetivo de tratamiento con presión sanguínea de menos de 130/80 mm Hg tiene sentido para los pacientes de alto riesgo, para todos los demás parece más razonable continuar definiendo la hipertensión como una presión arterial de 140/90 mm Hg o más.
Referencia: Bakris, G. & Sorrentino, M. Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines | NEJM: January 17, 2018 DOI: 10.1056/NEJMp1716193 Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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