Recomendaciones para una adecuada determinación de la presión arterial según la norma de 2017 | Por: @rigotordoc
La hipertensión arterial se ha reconocido como un trastorno crónico asintomático que, si no se detecta y no se trata, daña todo el sistema cardiovascular y especialmente el corazón, el cerebro y los riñones, por lo que desde que se entendió su amenaza, se le ha conocido como la “asesina silenciosa”.
A pesar de eso, la hipertensión no es totalmente asintomática, ya que en algunos pacientes es capaz de llegar a producir cefalea (dolor de cabeza), palpitaciones o incluso taquicardia en momentos de elevación importante de la tensión arterial. Además, en los estudios clínicos doble ciego controlados con placebo, las puntuaciones de la calidad de vida del paciente mejoraron con el tratamiento farmacológico satisfactorio de la hipertensión.
La naturaleza asintomática de la afección retrasa el diagnóstico. El tratamiento eficaz requiere la continuidad del tratamiento en manos de un médico con experiencia y la realización de controles frecuentes, que son menos frecuentes en los hombres y en minorías de nivel socioeconómico bajo. En la inmensa mayoría de los casos diagnosticados de hipertensión no se puede identificar un único mecanismo causante de la enfermedad, y el tratamiento sigue siendo empírico, requiriendo a menudo tres o más fármacos con mecanismos de acción complementarios, además de fármacos hipolipemiantes, fármacos antiagregantes y fármacos para otras afecciones médicas concomitantes, como la diabetes.
Al afectar a 1.000 millones de personas en todo el mundo, la hipertensión sigue siendo el factor de riesgo más frecuente, fácilmente identificable y reversible de infarto de miocardio, ictus (anteriormente llamados accidentes cerebrovasculares), insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, disección aórtica y cardiopatía hipertensiva.
Dado el aumento de la obesidad y el envejecimiento de la población, la carga que representa la hipertensión a nivel global está aumentando y se calcula que afectará a 1.500 millones de personas, un tercio de toda la población mundial, para el año 2025. En este momento, la hipertensión arterial es responsable del 54% de los ictus y el 47% de las cardiopatías isquémicas en el mundo. La mitad de esta carga de enfermedad afecta a pacientes hipertensos y la otra mitad a personas con grados de presión arterial (PA) menores (prehipertensión). Por tanto, la hipertensión arterial sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo y representa uno de los mayores problemas de salud.
Hasta la aparición de las últimas «guías de ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos” en noviembre de ese año, la hipertensión se había definido tradicionalmente como una PA habitual de 140/90 mmHg o mayor, para la cual se han establecido definitivamente los beneficios del tratamiento farmacológico en estudios clínicos aleatorizados y controlados con placebo. Esta Definición conservadora se ha cuestionado a través de los datos epidemiológicos, que demuestran la existencia de relaciones positivas continuas entre el riesgo de muertes por enfermedad arterial coronaria (EACo) e ictus con una PA sistólica o diastólica de valores tan bajos como 115/75 mmHg. La dicotomía artificial entre «hipertensión» y «normotensión» podría retrasar el tratamiento médico hasta que la salud vascular se haya comprometido irreversiblemente, con valores elevados de la PA que antes se consideraban normales.
Las nuevas guías eliminan la clasificación de la prehipertensión, y dividen las cifras de presión arterial previamente consideradas prehipertensión, en presión arterial elevada, con una presión sistólica de entre 120 y 129 mm Hg, y una diastólica de menos 80 mm Hg, e hipertensión en etapa 1, que ahora definen como una presión sistólica de 130 a 139 mm Hg, o una diastólica de 80 a 89 mm Hg.
El comité redactor no estuvo de acuerdo con el término prehipertensión para los pacientes, particularmente en ese rango más alto, pues segun los autores en esa etapa una persona ya tiene un incremento sustancial en el riesgo, el doble del riesgo para infarto de miocardio, en comparación con alguien que tiene un rango de presión arterial normal, así que consideraron que la «hipertensión en etapa 1» era el término adecuado, que captaría mucho mejor el riesgo para adultos y médicos.
La evaluación inicial de la hipertensión debería lograr tres objetivos: 1 – medición de la PA; 2 – evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente, y 3 – detección de las formas secundarias (es decir, identificables y potencialmente curables) de la hipertensión.
En la consulta, la presión arterial (PA) debe medirse al menos dos veces después de 5 min de descanso, con el paciente sentado en una silla con la espalda apoyada y el brazo apoyado sin ropa y situado a la altura del corazón.
Para medir la PA en los adultos con obesidad o sobrepeso se debería usar un brazalete para obesos para ellos, ya que el manguito de tamaño estándar puede provocar falsas lecturas elevadas. Se debe evitar fumar, así como el consumo de y cafeína al menos en los 30 min previos.
Las recomendaciones para una adecuada determinación de la presión arterial, según la nueva normativa son las siguientes:
Paso 1: Prepare adecuadamente al paciente
1. Haga que el paciente se relaje, sentado en una silla (con los pies en el piso, la espalda apoyada) durante más de 5 min.
2. El paciente debe evitar la cafeína, hacer ejercicio y fumar durante al menos 30 minutos antes de la medición.
3. Asegúrese de que el paciente haya orinado antes de entrar al consultorio.
4. Ni el paciente ni el observador deben hablar durante el período de descanso o durante la medición.
5. Retire toda la ropa que cubra la ubicación de la colocación del brazalete.
6. Las mediciones realizadas mientras el paciente está sentado o acostado sobre una mesa de examen no cumplen estos criterios.
Paso 2: Use la técnica adecuada para las mediciones de BP
1. Use un dispositivo de medición de presión arterial que haya sido validado y asegúrese de que el dispositivo esté calibrado periódicamente.
2. Coloque el brazo del paciente sobre alguna superficie de apoyo (por ejemplo, sobre un escritorio).
3. Coloque la parte media del brazalete en la parte superior del brazo del paciente, al nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón).
4. Use el tamaño correcto de brazalete, de modo que la parte inflable rodee el 80% del brazo, para lo que el médico deberá disponer de diferentes medidas de brazaletes además del normal (Tabla 9).
5. Tanto el diafragma del estetoscopio o la campana pueden usarse para las lecturas auscultatorias.
Paso 3: tome las medidas adecuadas necesarias para el diagnóstico y el tratamiento de presión arterial alta / hipertensión
1. En la primera visita, registre la PA en ambos brazos. Use el brazo que da la lectura más alta para las lecturas posteriores.
2. Separar mediciones repetidas por 1-2 min.
3. Para las determinaciones auscultatorias, use una estimación palpada de la presión de obliteración del pulso radial, para estimar la presión arterial sistólica (PAS). Infle el brazalete 20-30 mm Hg por encima de este nivel para una determinación auscultatoria del nivel de PA.
4. Para las lecturas auscultatorias, desinfle la presión del manguito 2 mm Hg por segundo y escuche los sonidos de Korotkoff.
Paso 4: Documentar adecuadamente las lecturas de BP de manera precisa
1. Registre la PAS y la PAD (presión arterial diastólica). Si usa la técnica de auscultación, regístrelas como inicio del primer sonido de Korotkoff y desaparición de todos los sonidos de Korotkoff, respectivamente, utilizando el número par más cercano.
2. Tenga en cuenta la hora de la medicación de la PA más reciente tomada antes de las mediciones, en el caso de ser un paciente hipertenso conocido y medicado.
Paso 5: Promedio de las lecturas
Use un promedio de ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones para estimar el nivel de PA del individuo.
Paso 6: Proporcione lecturas de PA al paciente
Proporcione a los pacientes las lecturas de PAS y la PAD tanto verbalmente como por escrito.
Tabla 9. Criterios de selección para el tamaño del manguito de BP para la medición de la PA en adultos
| Circunferencia del brazo | Tamaño del manguito |
| 22–26 cm | Adulto pequeño |
| 27–34 cm | Adulto |
| 35–44 cm | Adulto grande |
| 45–52 cm | Muslo de Adult |
Determinación de la presión arterial fuera del consultorio y autocontrol de la PA
La PA de un sujeto varía ampliamente en un período de 24 h y, por tanto, es imposible que se identifique exactamente si no es mediante las mediciones repetidas en varias situaciones. Las lecturas obtenidas fuera de la consulta son la única forma de obtener un cuadro claro de la PA habitual de la persona para su diagnóstico y tratamiento exactos, por lo que en la nueva norma de 2017 se recomiendan mediciones de PA fuera de la consulta para confirmar el diagnóstico de hipertensión (Tabla 11) y para la titulación de la medicación para reducir la PA.
Esas lecturas son más predictivas de episodios cardiovasculares que las lecturas de la consulta y superan muchos de los escollos que afectan a la medición en la consulta, incluidos los errores del médico y las reacciones de alerta (es decir, la hipertensión reactiva o de «bata blanca»). La monitorización domiciliaria de la PA también mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico porque los pacientes se implican de un modo activo en su propio cuidado médico.
Por este motivo, algunas publicaciones recientes sobre la monitorización domiciliaria de la PA aparecidas en EE. UU. y Europa establecen las siguientes recomendaciones: la monitorización domiciliaria de la PA debería ser parte del manejo clínico habitual en pacientes con una hipertensión diagnosticada o posible, igual que lo es la monitorización de la glucemia en el tratamiento de la diabetes.
Hay un gran número de dispositivos automáticos para la automedición de la presión arterial, de los cuales casi todos utilizan la técnica oscilométrica, y la mayoría de los cuales no se han sometido a una validación independiente. La medición de la presión arterial es más precisa cuando el brazalete inflable se coloca sobre la arteria braquial en el brazo, dejando al menos 2 traveses de dedo sobre el pliegue del codo.
Hay suficiente evidencia de que los dispositivos aneroides (de reloj) se vuelven imprecisos con el uso. Por otra parte, estos últimos dispositivos son propensos a todos los problemas de la técnica de auscultación, a saber, el sesgo del observador y la preferencia de dígitos terminal, donde se tiende a “redondear” los resultados; por ejemplo, ante una presión de 138 mm Hg se tiende a decir/registrar 140 mmHg.
Los dispositivos automáticos, al proporcionar un registro preciso de la presión arterial, eliminan las fuentes de error y por lo tanto mejorar la precisión global de la medición, siempre, claro está, de que ellos mismos sean exactos.
Es importante destacar que los monitores para la muñeca son inexactos y no se recomiendan. El método oscilométrico NO es apropiado para los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes, por lo que deberán utilizar uno de tipo aneroide (de reloj) manual y aprender a utilizarlo debidamente. Se debe notar que algunos pacientes se obsesionan por tomarse la PA y en ellos se deben limitar las determinaciones durante el día.
Procedimientos para la automedición de la presión arterial en el hogar (AMPA)
La capacitación del paciente debe realizarse bajo supervisión médica, e incluye:
• Información sobre la hipertensión
• Selección de equipos
• Reconocimiento de que las lecturas de PA individuales pueden variar sustancialmente
• Interpretación de resultados
Utilización de dispositivos para AMPA:
• Verificar el uso de dispositivos validados automatizados. El uso de dispositivos auscultatorios (mercurio, aneroide u otro) generalmente no es útil para la AMPA porque los pacientes raramente dominan la técnica requerida para medir la PA con dispositivos de auscultación.
• Se prefieren los monitores con la provisión para el almacenamiento de lecturas en la memoria.
• Verifique el uso del tamaño apropiado del brazalete para adaptarse al brazo (Tabla 9).
• Verifique que las diferencias entre brazos izquierda / derecha sean insignificantes. Si las diferencias son significativas, indique al paciente que mida los BP en el brazo con lecturas más altas.
Instrucciones sobre los procedimientos de AMPA:
• Mantenerse sentado SIN NINGÚN TIPO DE MOVIMIENTO.
• Evite fumar, tomar bebidas con cafeína o hacer ejercicio dentro de los 30 minutos antes de las mediciones de PA.
• Asegure ≥5 min de descanso tranquilo antes de las mediciones de PA.
• Siéntese correctamente:
• Siéntese con la espalda recta y apoyada (en una silla de comedor con respaldo recto, por ejemplo, en lugar de un sofá).
• Mantenga los pies planos sobre el piso y las piernas sin cruzar.
• Mantenga el brazo apoyado sobre una superficie plana (como una mesa), con la parte superior del brazo al nivel del corazón.
• La parte inferior del brazalete debe colocarse directamente encima de la fosa antecubital (flexión del codo).
• Tome múltiples lecturas: Tome por lo menos 2 lecturas con 1 minuto de separación por la mañana antes de tomar medicamentos y por la noche antes de la cena. De manera óptima, mida y registre la PA diariamente. Idealmente, obtenga lecturas semanales de PA a partir de 2 semanas después de un cambio en el régimen de tratamiento y durante la semana previa a la visita a la clínica.
• Registre todas las lecturas con precisión:
• Los monitores con memoria incorporada deben llevarse a todas las citas clínicas.
• La PA se debe basar en un promedio de lecturas en ≥2 ocasiones para la toma de decisiones clínicas.
• La información anterior se puede reforzar con videos disponibles en línea: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/SymptomsDiagnosisMonitoringofHighBloodPressure/Home-Blood-Pressure-Monitoring_UCM_301874_Article.jsp#.WcQNfLKGMnM
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
Por su parte, el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) proporciona mediciones automatizadas de la PA durante un período de 24h, mientras los pacientes participan en sus actividades habituales, incluido el sueño. En los estudios prospectivos de resultados en pacientes tratados y no tratados se ha demostrado que la medición ambulatoria de la PA predice mejor la aparición del infarto de miocardio mortal y no mortal y del ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular) que la medición estándar en la consulta.
Recomendaciones para el despistaje de la hipertensión enmascarada y «la hipertensión de bata blanca»:
1. En adultos con una PAS no tratada mayor a 130 mm Hg pero menor a 160 mm Hg o PAD mayor a 80 mm Hg pero menor a 100 mm Hg, es razonable hacer despistaje de hipertensión de bata blanca usando cualquier MAPA o AMPA antes del diagnóstico de hipertensión.
2. En adultos con hipertensión de bata blanca, la monitorización periódica con MAPA o AMPA es razonable para detectar la transición a la hipertensión sostenida.
3. En los adultos que reciben tratamiento para la hipertensión con lecturas de PA fuera de meta y lecturas de AMPA sugestivas de un efecto de bata blanca significativa, la confirmación por MAPA puede ser útil.
4. En adultos con PA (sin tratamiento) determinada en el consultorio que están consistentemente entre 120 mm Hg y 129 mm Hg para la PAS o entre 75 mm Hg y 79 mm Hg para la PAD, la detección de la hipertensión enmascarada con AMPA (o MAPA) es razonable.
- En adultos con tratamiento con múltiples fármacos para la hipertensión y PA en el consultorio con 10 mm Hg por encima de la meta, puede ser razonable detectar el efecto de bata blanca con AMPA (o MAPA).
6. Puede ser razonable el despistaje de hipertensión enmascarada descontrolada con AMPA en adultos que reciben tratamiento para la hipertensión y lecturas de PA en el consultorio dentro de la meta, en presencia de daño de órganos blanco diana o aumento general del riesgo de enfermedad cardiovascular.
7. En adultos tratados por hipertensión con lecturas elevadas de AMPA que sugieren una hipertensión enmascarada no controlada, la confirmación del diagnóstico por MAPA podría ser razonable antes de la intensificación del tratamiento farmacológico antihipertensivo.
A continuación los algoritmos para la detección de HTA de bata blanca o hipertensión enmascarada en pacientes sin tratamiento antihipertensivo (figura 1) y con tratamiento antihipertensivo (figura 2):
Referencia:
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, y cols. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 13 Nov 2017. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. PMID: 29133354. Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
