Fueron publicadas en agosto de 2017 las pautas de manejo de la hipertensión arterial y las comorbilidades relacionadas en América Latina | Por: @rigotordoc
Las pautas para el manejo de la hipertensión arterial y las comorbilidades relacionadas en América Latina fueron publicadas por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión, encabezado por los doctores Eduardo Barbosa, Antonio Coca, Patricio Lopez-Jaramillo, Agustín J. Ramirez, Ramiro A. Sanchez y Alberto Zanchetti en el número de agosto de 2017 de la revista Journal of Hypertension. Es un documento muy amplio y completo por lo que nos centraremos en este pequeño resumen en lo que tiene que ver con el diagnóstico de la hipertensión y las metas del tratamiento.
La hipertensión es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en la más temprana etapa productiva de la vida y el principal factor de riesgo para mortalidad atribuible, años de vida perdidos y años perdidos por incapacidad, ajustados por edad. La OMS estimó que la prevalencia de hipertensión es de alrededor del 25% de la población mundial, y pronostica que aumentará en un 60% para 2025.
Según los autores, el propósito de estas Pautas es proporcionar las herramientas esenciales para diagnosticar y tratar eficazmente la hipertensión arterial (HTA) y las enfermedades asociadas en el contexto de las condiciones médicas y sociales existentes en América Latina.
Identificar la incidencia de HTA es una tarea difícil, debido a su presentación comúnmente asintomática, el conocimiento limitado entre las personas sanas de la necesidad de tener un control periódico de su presión arterial y las dificultades en el acceso a la atención sanitaria en América Latina.
La información epidemiológica se centra principalmente en la prevalencia de la hipertensión y muchos de estos estudios, en diferentes áreas de América Latina, están disponibles. Entre estos estudios, el Estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America) mostró un rango de prevalencia entre 11.7 y 36.7%. Los datos epidemiológicos también mostraron una alta prevalencia de los siguientes factores de riesgo modificables para la hipertensión incidente: estilo de vida poco saludable, dislipidemia, obesidad y diabetes. Los factores de riesgo adicionales no modificables que contribuyeron a la alta prevalencia de HTA fueron: raza, antecedentes familiares y aumento de la esperanza de vida.
Más recientemente, el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) proporcionó más información epidemiológica, llevada a cabo en 19 países de todo el mundo. Cuatro países de América Latina participaron con 23.578 individuos de entre 35 y 75 años. La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) se utilizó para evaluar la prevalencia de hipertensión.
La prevalencia observada fue: 50.8% en Argentina, 52.6% en Brasil, 46.7% en Chile y 37.5% en Colombia. La concientización fue del 57% y de estos, el 52.8% recibió tratamiento y la proporción de individuos bajo control fue del 18.3%. Solo el 36.3% de las personas estudiadas bajo tratamiento tenían una PA por debajo de 140 / 90mmHg.
El problema del bajo porcentaje de hipertensión controlada entre pacientes no se limita a América Latina ya que se encuentran porcentajes bajos en todo el mundo, también en países desarrollados, entre pacientes con ingresos mucho más altos y en países donde el gasto en salud es mayor: esto indica cuán difícil es el problema del control de la presión arterial.
Se sabe que la hipertensión a menudo se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades. Se utilizan muchos puntajes para predecir el riesgo de un evento cardiovascular de acuerdo con una serie de factores de riesgo. En América Latina, no solo la prevalencia de hipertensión, sino la de otros factores de riesgo como etnia, obesidad, dislipidemia, hábito tabáquico, educación y niveles económicos y la de comorbilidades, como la diabetes y el síndrome metabólico, son diferentes de las de los Estados Unidos de América o Europa.
Alrededor del 80% de los pacientes con diabetes tienen hipertensión concomitante. Entre los pacientes hipertensos, aproximadamente el 25% tenía diabetes. La mayor esperanza de vida asociada con un mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad ha multiplicado exponencialmente los casos de síndrome metabólico, diabetes e hipertensión en América Latina.
La combinación de diabetes e hipertensión aumenta el riesgo cardiovascular y renal, aumentando sustancialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, retinopatía, enfermedad arterial periférica (EAP), disfunción eréctil e insuficiencia renal.
En América Latina, la prevalencia del sindrome metabólico parece estar en aumento. Varios estudios locales han informado que la prevalencia en adultos oscila entre el 25 y el 45%, con importantes diferencias entre las áreas urbanas y rurales, pero las comparaciones son difíciles porque se utilizaron diferentes definiciones de síndrome metabólico.
Condiciones especiales: ictus, cardiopatías, nefropatías y arteriopatía periférica.
Ictus
La hipertensión está asociada a todas las formas de enfermedad cerebrovascular, incluidos los ictus (anteriormente llamados accidentes cerebrovasculares) isquémicos y hemorrágicos, los infartos lacunares, la leucoaraiosis, el deterioro cognitivo y la encefalopatía aterosclerótica subcortical.
En el estudio INTERSTROKE, que incluyó datos de países de América Latina, la hipertensión ocurrió en el 31.5-45.2% de los pacientes con un ictus isquémico previo y en el 44.5-73.6% de los pacientes con un ictus hemorrágico previo. En Brasil, Chile y algunas provincias de Argentina, es la principal causa de muerte.
El Estudio Global y Regional de Carga de ictus, se estimó que en 2010 hubo 16,9 millones de estos eventos en todo el mundo, el 69% de los cuales se produjeron en países de ingresos medianos y bajos.
La mortalidad por ictus ajustada por edad en América Latina oscila entre 37 y 136 por cada 100.000 habitantes. Esta marcada diferencia puede estar relacionada con las diferencias en los antecedentes genéticos, el estilo de vida, la calidad de la atención o la integridad de los registros.
También hay una marcada variabilidad en la prevalencia de ictus, según informan varios estudios. Una alta prevalencia se encontró en una encuesta epidemiológica en el Centro Oeste de Brasil (9.9%) y en Cuba (7.8%), mientras que en la Segunda Encuesta Nacional de Salud en Chile, la prevalencia de ictus fue de 2.2% en pacientes mayores de 14 años y 8 % en aquellos mayores de 65 años.
En el Estudio de Salud Cardiovascular en Estados Unidos, el ictus isquémico fue el más prevalente (72.9%), seguido por el sangrado intracerebral (15.2%) y la hemorragia subaracnoidea (6%). En el estudio INTERSTROKE, la proporción de hemorragia intracerebral fue mayor en los países participantes de América Latina que en los países de altos ingresos en América del Norte y Europa.
Cardiopatías
La hipertensión se asocia con anormalidades funcionales y estructurales del ventrículo izquierdo (VI), incluida su hipertrofia. También es un importante factor determinante de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y las arritmias.
En el estudio INTERHEART, el riesgo atribuible a la hipertensión para el infarto agudo de miocardio fue del 23,4% para la población general y del 32,9% para América Latina. Además, la hipertensión se ha reportado como un antecedente de insuficiencia cardíaca en proporciones variables en pacientes latinoamericanos. Recientemente, se informó que la cardiopatía hipertensiva fue la causa del 21% de la insuficiencia cardíaca en un estudio que incluyó a 858 pacientes latinoamericanos de Argentina, Chile, Colombia y Ecuador.
Un estudio ecocardiográfico multicéntrico de América Latina reportó que el 30-50% de las personas con hipertensión leve a moderada y hasta el 90% de las personas con hipertensión severa tienen hipertrofia ventricular izquierda. La prevalencia de disfunción diastólica en la hipertensión leve a moderada varió de 30 a 50% y en la hipertensión severa entre 65 y 90%. Se encontró una hipertrofia auricular izquierda en el 50% de los pacientes hipertensos.
El daño cardíaco asociado con la hipertensión parece estar influenciado por factores étnicos. Por ejemplo, en los Estados Unidos de América, se ha reportado una mayor prevalencia de hipertrofia del VI en la población hispana y se ha encontrado una proporción aún mayor en personas de origen caribeño. Esto se ha atribuido a antepasados africanos con una mayor sensibilidad a la sal. En pacientes mexicanos, una alta prevalencia de hipertrofia del VI se ha relacionado con una alta prevalencia de obesidad y síndrome metabólico.
Nefropatías
El riñón tiene un papel clave en la regulación de la PA y en la patogénesis de la hipertensión a través del control de la excreción de sodio, el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la regulación del volumen de los fluidos corporales.
La enfermedad renal primaria es la causa más frecuente de hipertensión secundaria, y la enfermedad renovascular representa el 0,5-4% de las causas secundarias de hipertensión. La estenosis de la arteria renal se puede ver con frecuencia en pacientes mayores, como una lesión aterosclerótica, y también se puede observar en individuos jóvenes, predominantemente mujeres, como displasia fibro-muscular.
La estenosis de la arteria renal no induce invariablemente hipertensión y en muchos casos es simplemente un hallazgo casual en pacientes con hipertensión esencial. En otros casos, puede inducir hipertensión grave con insuficiencia cardíaca, edema pulmonar recurrente, disfunción renal y falla crónica.
El daño renal es también una consecuencia de la presión arterial alta y la nefroesclerosis hipertensiva es la segunda causa de ingreso a diálisis crónica, después de la diabetes mellitus. La progresión de la enfermedad renal parece estar relacionada con el grado de control de la PA.
Arteriopatía periférica (EAP)
Su presencia sugiere un daño avanzado de la pared arterial que también puede involucrar arterias coronarias o cerebrales, incluso sin signos clínicos. Como una manifestación de la enfermedad aterosclerótica, los factores de riesgo de EAP son los mismos que los identificados para otras áreas vasculares, y el tabaquismo y la diabetes mellitus tienen una asociación más fuerte con la EAP que con la enfermedad coronaria o cerebrovascular.
Se recomienda la medición del índice de tobillo-brazo (ITB) realizado con dispositivos automáticos o con una unidad Doppler de onda continua y un esfigmomanómetro. Un ITB menor a 0.9 es una fuerte evidencia de EAP y aterosclerosis avanzada. No se ha informado sobre la prevalencia de EAP en América Latina.
Clasificación de la presión arterial
La hipertensión se diagnostica cuando los valores de PA son de al menos 140/90 mmHg. Por encima de este valor, la hipertensión se puede subdividir en grado 1, 2 o 3 como se muestra en la Tabla 1.
Cuando los valores de PAS y PAD corresponden a diferentes grados, el grado más alto se debe utilizar para clasificar la hipertensión del paciente. Cuando la PAS es de al menos 140 mmHg y la PAD inferior a 90 mmHg, se diagnostica la hipertensión sistólica aislada y el grado de hipertensión se clasifica según los valores de la PAS.
Cuando se consideran los valores de PA de oficina y ambulatorios o domiciliarios, se pueden identificar cuatro grupos:
(1) Pacientes con valores normales de PA con ambos métodos (normotensos o normotensos sostenidos),
(2) Pacientes con valores elevados de PA con ambos métodos (pacientes hipertensos o hipertensos sostenidos)
(3) Aquellos con valores de PA normales en la consulta y valores de hipertensión con la MAPA o en casa (pacientes hipertensos enmascarados), y
(4) Aquellos con valores de hipertensión en el consultorio y valores normales con el MAPA o en casa (pacientes hipertensos de bata blanca).
Diagnóstico
La medición de la presión arterial se debe realizar en ambos brazos con el paciente sentado durante varios minutos y, si se produce una diferencia de más de 10 mmHg regularmente, se debe usar el brazo con mayor presión para las mediciones futuras.
Las mediciones deben realizarse al menos dos veces, y si se observa una diferencia superior a 4 mmHg, se debe realizar una tercera medición. Para evaluar la presencia de hipotensión ortostática, definida como una reducción de la PAS de al menos 20 mmHg o de la PAD al menos de 10 mmHg de los valores en posición sentado, se recomienda medir la PA uno y 3 minutos después de asumir la posición de pie. La frecuencia cardíaca siempre debe medirse.
El diagnóstico de hipertensión requiere confirmación adicional. Para este propósito, hay tres métodos para verificar el diagnóstico:
Medición de consultorio
Se recomienda que el diagnóstico de hipertensión se base en al menos dos mediciones de PA por visita y, al menos, dos visitas consecutivas separadas por 1 semana.
La hipertensión se diagnostica cuando el promedio de PA calculado es de al menos 140 o al menos 90 mmHg en ambas visitas.
Medición fuera del consultorio
Los otros dos métodos se conocen como mediciones de BP fuera del consultorio. Se recomiendan porque proporcionan una gran cantidad de mediciones, lejos del entorno médico, y son más confiables que la medición de la oficina (o clínica). Además de usarse para confirmar un diagnóstico de HTA o normotensión, las mediciones fuera de la oficina permiten el diagnóstico de hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada.
Determinación de la presión arterial en el hogar
La medición de la PA por el paciente o un miembro de la familia con un dispositivo validado automático o semiautomático es un enfoque altamente recomendado. Es importante proporcionar instrucciones verbales y / o escritas al paciente de cómo utilizar dichos dispositivos.
Para la evaluación diagnóstica, la PA debe medirse diariamente al menos 4 días, o preferentemente 7 días consecutivos, dos veces al día, por la mañana y por la noche, después de 5 min de reposo en la posición sentada. La PA domiciliaria es el promedio de estas lecturas, con exclusión de la medición de monitoreo en el primer día.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)
Se ha demostrado consistentemente que la PA ambulatoria promedio de veinticuatro horas tiene una relación más fuerte con eventos mórbidos o fatales que la PA de oficina. Se debe usar un instrumento validado, y se deben obtener al menos tres o cuatro mediciones por hora durante el día y tres mediciones por hora durante la noche. Los valores límite que definen AH son diferentes cuando se toma la PA en el consultorio del médico o en la clínica y fuera de la oficina. Los valores de corte se dan en la Tabla 2.
Las mediciones de PA con un esfigmomanómetro o dispositivos automáticos o semiautomáticos, en la oficina, clínica o farmacia, son las formas más ampliamente disponibles para evaluar la PA en América Latina. Entonces, esta forma de medir los valores de PA debe considerarse en el enfoque de rutina.
El uso de MAPA, aunque indiscutiblemente proporciona información muy valiosa, depende en gran medida del contexto social y económico. En América Latina, el uso de MAPA es muy limitado, especialmente para personas de ingresos bajos y medios, porque los proveedores de salud públicos y privados no cubren el costo del procedimiento.
El monitoreo domiciliario de la PA parece ser más fácil de aplicar en América Latina tanto para el diagnóstico de hipertensión como para el seguimiento del tratamiento, siempre que se utilicen dispositivos validados. Sin embargo, el costo de los dispositivos y la experiencia en medición son aspectos que deben tenerse en cuenta al prescribir este procedimiento.
Principios generales del tratamiento antihipertensivo en América Latina
El tratamiento antihipertensivo puede reducir significativamente la incidencia de eventos fatales y no fatales asociados con la hipertensión y reducir la presión arterial alta es el enfoque principal para reducir el aumento de la carga de enfermedades cardiovasculares y renales asociadas con la hipertensión.
Las regiones de ingresos medios y bajos, como la mayoría de los países de América Latina, tienen una carga de enfermedad cinco veces mayor que los países de altos ingresos, con acceso a menos del 10% del recurso de tratamiento económico global.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo redujo significativamente el riesgo relativo y absoluto de ictus (anteriormente llamado accidente cerebrovascular), eventos coronarios y mortalidad por todas las causas y, por lo tanto, brindó un mayor respaldo a la recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos de grado 1 con riesgo bajo a moderado.
Además, los resultados recientes del ensayo «Heart Outcomes Prevention Evaluation 3» también mostraron que el tratamiento antihipertensivo se asocia con una reducción de los eventos cardiovasculares mayores en comparación con el placebo, en pacientes con la PAS basal mayor a 143.5 mmHg y riesgo cardiovascular intermedio.
La recomendación de iniciar el tratamiento antihipertensivo cuando la hipertensión todavía está en el rango de grado 1 hacerla extensiva a los ancianos es ampliamente debatida. La opinión del Grupo de Trabajo es que los resultados muy favorables de todos estos ensayos, hacen que sea prudente iniciar la terapia antihipertensiva también en pacientes hipertensos de grado 1 de edad avanzada, siempre que se encuentren en buenas condiciones físicas y no presenten reacciones adversas importantes al tratamiento, como hipotensión ortostática, mareos y deterioro físico o mental.
Metas del tratamiento de la hipertensión
Otro problema debatido es el de los valores de PA que se deben alcanzar mediante el tratamiento para optimizar la prevención de eventos fatales y no fatales. Un metanálisis de 34 ensayos en 138.412 individuos ha demostrado que la disminución de la PAS a valores entre 130 y 140 mmHg reduce significativamente los riesgos relativos y absolutos de todos los eventos cardiovasculares importantes y la mortalidad. La reducción de la PAS por debajo de 130 mmHg también redujo significativamente el riesgo relativo de la mayoría de los resultados, pero la reducción absoluta del riesgo cardiovascular es definitivamente menor y el riesgo de descontinuación permanente del tratamiento debido a los eventos adversos es significativamente mayor.
En conclusión, la recomendación general basada en la evidencia es la de apuntar a valores de PAS por debajo de 140 mmHg (entre 140 y 130 mmHg) y valores de PAD inferiores a 90 mmHg en todos los pacientes hipertensos, independientemente de su nivel de riesgo cardiovascular.
Además, los valores de PAS por debajo de 130 mmHg parecen seguros, pero los beneficios adicionales de una reducción más intensa de la PAS son bastante pequeños y deben equilibrarse con el riesgo de efectos secundarios excesivos. En casos individuales, los médicos se guiarán por la extensión y relevancia de los efectos adversos relacionados con el tratamiento
Referencia:
- Task Force of the Latin American Society of Hypertension (Barbosa, E., Coca, A., Lopez-Jaramillo, P., Ramirez, A., Sanchez, R. y Zanchetti, A.) Guidelines on the management of arterial hypertension and related comorbidities in Latin America. Journal of Hypertension: August 2017 – Volume 35 – Issue 8 – p 1529–1545 Artículo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
