La diabetes tipo 2 de inicio temprano: peor que la diabetes tipo 1 | Por: @rigotordoc
La Diabetes mellitus tipo 2 de inicio temprano es el fenotipo más letal de la diabetes y está relacionado con mayor mortalidad, con más complicaciones de la diabetes y con factores de riesgo desfavorables de la enfermedad cardiovascular respecto a la Diabetes tipo 1, según un trabajo publicado por Maria I. Constantino y colaboradores, del Centro de Diabetes del Hospital Royal Prince Alfred y la Escuela de Medicina de Sydney, Universidad de Sydney, Australia, en la revista Diabetes Care.
Cada vez se presta más atención a la diabetes tipo 2 (DT2) de inicio durante la juventud debido a su creciente incidencia y prevalencia, en relación con la obesidad infantil. Para los que padecen DT2 de inicio temprano, un mayor tiempo de exposición a la hiperglucemia predice un mayor riesgo de complicaciones en el tiempo.
En la práctica clínica, un diagnóstico de DT2 y no de diabetes tipo 1 (DT1) en una persona joven suele recibirse con alivio puesto que la DT2 se considera el tipo más leve. De nuevo, existe poca información en la bibliografía que respalde esta suposición.
Además, existen pruebas de una mayor susceptibilidad inherente a las complicaciones, concretamente, la retinopatía diabética se presenta antes y no después. También, los resultados del reciente estudio TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth, opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en jóvenes y adolescentes), que analiza los tratamientos óptimos en la DT2 de inicio temprano, ilustran la dificultad de los jóvenes de conseguir y mantener un buen control glucémico y destacan los retos metabólicos de por vida de la DT2 de inicio temprano.
En conjunto, estas observaciones predicen un pronóstico más deficiente para la DT2 de inicio temprano. Sin embargo, la DT2 en jóvenes es un problema relativamente nuevo y existe poca información sobre la supervivencia a largo plazo o sobre las complicaciones que respalde esta predicción.
Llevaría muchas décadas recopilar estos resultados a largo plazo. Por lo tanto, se analizó una base de datos clínica con mantenimiento sistemático, con datos que abarcaban > 20 años, y se realizó una referencia cruzada con el Registro nacional de defunciones de Australia (RNDA) para analizar el índice de letalidad a largo plazo y la causa de muerte en la DT2 de inicio temprano. En este grupo también se analizaron las complicaciones a largo plazo.
Puesto que tradicionalmente la atención de la diabetes en los jóvenes se ha centrado en el tipo 1 y puesto que existen datos consolidados sobre la morbilidad y la mortalidad en este grupo, se realizó una comparación con la DT1. Las comparaciones precisas del resultado entre la DT1 y la DT2 de inicio habitual siempre han sido confusas tanto por la edad más avanzada de los pacientes con DT2 típica o, si se tiene en cuenta la edad, la duración de la enfermedad mucho mayor de los pacientes con DT1.
En este estudio, al comparar solo los grupos de inicio temprano, se pudo analizar los efectos a largo plazo de la DT2 respecto a la DT1 y minimizar los efectos de confusión que de otra manera no podrían evitarse respecto a las diferencias de edad en los resultados de morbilidad y mortalidad.
Los registros de la Royal Prince Alfred Hospital Diabetes Clinical Database (base de datos de la clínica diabetológica del hospital Royal Prince Alfred), creada en 1986, se comparó con el Registro nacional de defunciones de Australia para obtenerlos resultados de mortalidad de todos los sujetos hasta junio de 2011. Los resultados clínicos y de mortalidad de 354 pacientes con DT2, edad de inicio entre los 15 y los 30 años (DT2/15-30), se compararon de varias maneras con la DT1, pero principalmente con 470 pacientes con DT1 con una edad de inicio similar (DT1/15-30) a fin de minimizar el efecto de confusión producido por la edad sobre el resultado.
La retinopatía se evaluó mediante oftalmoscopia directa con midriasis o, en los últimos años, mediante fotografías de la retina. La albuminuria se determinó en muestras únicas de orina y se consideró anormal un cociente albúmina/creatinina (CAC) > 2,5 mg/mmol en hombres y > 3,5 mg/mmol en mujeres (o una concentración de albúmina > 30 mg/l si no se disponía del CAC).
El análisis de la neuropatía periférica implicó comprobar el umbral de percepción de la vibración con un biotensiómetro y los resultados se expresaron mediante una puntuación estandarizada y normalizada (z score) ajustada según la edad. La enfermedad macrovascular y los factores de riesgo se analizaron a partir de la anamnesis, los síntomas, la tensión arterial (TA) sentado y los lipidogramas.
La cardiopatía isquémica incluía los antecedentes de infarto de miocardio o angina de pecho, o la isquemia detectada durante el electrocardiograma o durante una prueba de esfuerzo. La función renal se evaluó mediante la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).
Se dispuso de los datos de complicaciones en > 80% de los sujetos para todas las complicaciones. La exposición glucémica se cuantificó con el cálculo de la HbA1c actualizada, que representa el tiempo transcurrido entre las visitas y la cantidad de determinaciones y se incluyeron todas las determinaciones (medias ± DE) de HbA1c hasta la última visita a la clínica (4,6 ± 4,4 y 5,4 ± 4,6 para los grupos DT2 y DT1, respectivamente).
Los antecedentes de tabaquismo se determinaron a partir dela información aportada por el paciente. El tabaquismo se clasificó en actual, previo o nunca y se registraron los cálculos de paquetes/año.
Datos de mortalidad
La mortalidad se determinó enviando los datos de los pacientes de la base de datos de diabetes del RPAH al Instituto de Salud y Bienestar Australiano y el RNDA, el registro centralizado nacional de todas las defunciones ocurridas en Australia desde 1980. La búsqueda de coincidencias se realizó mediante un protocolo de vinculación probabilística estandarizado con los siguientes campos de datos: número de identidad, apellido, nombre, segundo nombre, tercer nombre, sexo, fecha de nacimiento y fecha y estado de residencia durante el último contacto.
El RNDA está sujeto a retrasos para la obtención de datos y, como resultado, se dispuso de información sobre la causa principal de defunción hasta 2008, por lo que la causa de defunción solo estuvo disponible para el 72% de las defunciones.
Se dispuso de un total de 24.415 registros de la base de datos diabetológica del RPAH, identificándose 354 pacientes con DT2 de inicio temprano, definida como toda DT2 diagnosticada entre los 15 y los 30 años (DT2/15-30).
Se analizó de diferentes maneras el resultado de esta cohorte de DT2 de inicio temprano frente al de los pacientes con DT1. Para el análisis principal, los datos de los sujetos con DT2/15-30 se compararon con los datos de todos los pacientes con DT1 de la base de datos que fueron diagnosticados entre los 15 y los 30 años (DT1/15-30) (n = 470).
Ambas cohortes fueron comparadas respecto a las características clínicas, los factores de riesgo cardiovasculares y la presencia de complicaciones evidentes en la última visita clínica. Para analizar las diferencias en los parámetros clínicos que pueden haber estado presentes durante las primeras fases de la enfermedad, los datos clínicos también se compararon en un subconjunto de sujetos de los que se disponía de información complementaria completa sobre complicaciones entre 2-5 años después del diagnóstico. Se examinaron los resultados de supervivencia a largo plazo entre las cohortes DT2/15-30 y DT1/15-30.
Para los análisis complementarios, la cohorte DT1 entera de sujetos diagnosticados antes de los 30 años (n = 870) fue analizada como comparador. También se comparó la prevalencia de complicaciones mediante la asignación 1:1 de los sujetos de la cohorte DT2/15-30 con los de la cohorte DT1/15-30 (n = 354 cada una) según la edad de inicio, con el fin de atenuar los efectos de confusión de la duración de la diabetes sobre la presencia de complicaciones.
Características de los sujetos
Para el análisis principal de 354 pacientes con DT2/15-30 y 470 pacientes con DT1/15-30, la edad de inicio de la diabetes fue de 25,6 ± 3,7 y 22,0 ± 4,3 años (p < 0,01), respectivamente; y la duración de la diabetes fue de 11,6 frente a 14,7 años (p = 0,001), respectivamente.
En ambos grupos se detectó un exceso de hombres, sobre todo en la cohorte de DT1/15-30 (50,6 frente a 60,0%, p = 0,007). Los pacientes del grupo DT1/15-30 eran principalmente de origen anglo-celta (77,8%) y, en cambio, en el grupo DT2/15-30 eran de origen más multiétnico (28,1% anglo-celta).
En los 5 años siguientes al diagnóstico, la mayoría de los sujetos de DT2/15-30 recibieron tratamiento con dieta o hipoglucemiantes orales y solo el 7% recibieron tratamiento únicamente con insulina.
El IMC fue significativamente más alto en elgrupo de DT2/15-30; sin embargo, ambos grupos presentaban sobrepeso y se acercaban a la obesidad (32,2 ± 7,6 frente a 25,6 ± 4,5 kg/m2 para el DT2/15-30 y el DT1/15-30, respectivamente, p < 0,0001). No hubo diferencias significativas en el año natural de diagnóstico entre los dos grupos de estudio (p = 0,09), excluyendo un efecto de cohorte significativo.
Cabe destacar que la HbA1c actualizada, utilizada como medida de exposición glucémica, fue similar entre los grupos (8,1 ± 1,6% para ambos, p = 0.9).
Factores de riesgo cardiovascular
Para el análisis principal, en la última visita clínica, se hallaron factores de riesgo cardiovascular menos favorables en la cohorte DT2, con concentraciones significativamente más altas de triglicéridos, más bajas de HDL, determinaciones de TA más altas y un mayor uso de antihipertensivos y de tratamiento con estatinas.
Para analizar si estos factores de riesgo adversos estaban presentes en las primeras fases del proceso de la enfermedad, se examinaron los datos clínicos de los 2-5 años siguientes al diagnóstico. Se dispuso de los datos clínicos de 92 sujetos con DT2/15-30 y 148 sujetos con DT1/15-30. De nuevo, se halló que la presencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), como el IMC, la albuminuria, la dislipidemia, la TA sistólica y diastólica, fueron significativamente más desfavorables en el grupo DT2/15-30 (p < 0,02 para todos).
En esta fase temprana, ya existe una gran prevalencia de presencia de albuminuria anormal en los pacientes con DT2/15-30 (39 frente a 7,9%, p = 0,001). Estos perfiles de riesgo menos favorables se observaron en las primeras fases de la enfermedad (edad media de 29 años) antes de que se hubiese constatado clínicamente la presencia de complicaciones macrovasculares.
Complicaciones de la diabetes
A pesar de la duración estadísticamente inferior de la diabetes y de una exposición glucémica extraordinariamente similar, hubo un exceso significativo de complicaciones en la cohorte DT2/15-30. No se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a la prevalencia de retinopatía o en la función renal evaluada por la TFGe.
A pesar de un control glucémico equivalente y de una menor duración de la enfermedad, la prevalencia de albuminuria y de factores de riesgo cardiovasculares menos favorables fueron mayores en la cohorte DT2/15-30, incluso poco tiempo después del inicio de la diabetes.
Los índices de neuropatía así como un exceso notorio de enfermedad macrovascular se detectó en la cohorte DT2/15-30, con mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (12,6 frente a 2,5%, p < 0,0001), ictus (4,3 frente a 0,7%, p = 0,002) y el criterio de valoración compuesto de cualquier enfermedad macrovascular (14,4 frente a 5,7%, p < 0,0001. En las cohortes emparejadas, en las que la duración de la diabetes era similar, los resultados fueron similares.
Análisis de supervivencia
Tras un período de observación mediano similar de > 20 años en ambos grupos 21,4 [14,0-30,7] frente a 23,4 [15,7-32,4] años para el DT2/15-30 y el DT1/15-30, respectivamente, p = 0,002), en total, 71 de 824 pacientes (8,6%) fallecieron. Se observó una importante diferencia en el índice de letalidad, con 39 fallecidos de 354 sujetos con DT2/15-30 (11%) en comparación con 32 fallecidos de 470 pacientes con DT1/15-30 (6,8%) (p = 0,03).
Las defunciones en la cohorte DT2/15-30 se produjeron tras un período de tiempo significativamente menor (26,9 [18,1-36,0] frente a 36,5 [24,4-45,4] años, p = 0,01), y los sujetos fallecieron a edades relativamente jóvenes en ambos grupos (52,9 ± 14,7 y 57,4 ± 12 años para la DT2/15-30 y la DT1/15-30, respectivamente).
El análisis de Kaplan-Meier muestra que la supervivencia acumulativa para una duración de la diabetes determinada disminuyó en la cohorte DT2/15-30 en comparación con la cohorte DT1/15-30, con una separación de las curvas de diabetes tras ∼15 años de duración de la diabetes. Fig 1A.
El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de fallecimiento aumentó significativamente en la cohorte DT2/15-30 hasta 2,0 (IC = 95%, 1,2-3,2, p = 0,003) en comparación con la cohorte emparejada de DT1.
Este riesgo excesivo de defunción en los sujetos con DT2/15-30 también se observó al comparar la cohorte con una población mayor con DT1 no emparejada y diagnosticada a partir de los 30 años (n = 870), con un CRI de 2,7 (IC = 95%, 1,6-4,4, p = 0,0001). Fig 1B.
La causa predominante de fallecimiento fue la enfermedad cardiovascular en ambas cohortes, con un exceso notorio de muertes por enfermedad cardiovascular en la cohorte DT2/15-30 (50,0 frente a 30,3%, p < 0,053). El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para la mortalidad vascular mostró que, en ambas cohortes, las primeras muertes vasculares se produjeron en la tercera década de vida, con un CRI mayor para la muerte vascular en la cohorte DT2/15-30 de 3,5 (1,4-8,5, p = 0,004). La autolesión, la cetoacidosis y los accidentes no figuraban como causas principales de fallecimiento en esta cohorte.
Como conclusión se observó que la letalidad es dos veces mayor en la DT2 de inicio temprano en comparación con la DT1 de edad y duración similares. Este mayor índice de mortalidad está originado principalmente por las muertes cardiovasculares que se producen en el auge de la vida, y estos resultados respaldan la noción de que la DT2 de inicio temprano es una enfermedad agresiva, incluso más que la DT1.
Uno de los puntos fuertes de este estudio es la larga duración de la observación, lo que permitió acumular suficientes episodios para evaluar la mortalidad general y el riesgo de complicaciones.
Este análisis destaca la DT2 de inicio temprano como un fenotipo de alto riesgo que precisa una intervención intensiva dirigida no solo al tratamiento de la glucemia, sino también delos factores de riesgo cardiovascular que suelen aparecer en las primeras fases del desarrollo de la diabetes.
Diabetes Care December 2013 vol. 36 no. 12 3863-3869
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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