Los niveles elevados de ácido úrico están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular | Por: @rigotordoc

Rigoberto José Marcano Pasquier 3 mayo, 202020 noviembre, 2020 0 comentarios Acido úrico, Ácido úrico como marcador de enfermedad cardiovascular, Acido urico y enfermedad cardiovascular, Enfermedad cardiovascular, Riesgo cardiovascular

Muchos estudios epidemiológicos han sugerido que el ácido úrico en sangre es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. El aumento de los niveles séricos de ácido úrico está relacionado con la obesidad, la dislipidemia y la hipertensión, todos los cuales también están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

A pesar de la abundante evidencia epidemiológica, el papel del nivel elevado de ácido úrico en suero como factor de riesgo cardiovascular sigue siendo controversial. A valores fisiológicos de pH, el ácido úrico monoaniónico sérico es el producto principal del metabolismo de las purinas en humanos y primates superiores. Las purinas no son otra cosa que unas moléculas orgánicas que forman parte de nuestro ADN y son las encargadas de formar la adenina y la guanina. Cuando metabolizamos el ADN, durante los procesos naturales del cuerpo (como la muerte celular), las purinas son degradadas hasta formar un producto de desecho: el ácido úrico.

A veces, las purinas proceden de ciertos alimentos, los cuales son digeridos y las liberan en sangre, donde son degradadas hasta ácido úrico, como si su procedencia fuera propia. En otras ocasiones, ciertos alimentos y hábitos promueven el envejecimiento celular, la muerte de la célula y el incremento de purinas, lo que desemboca en un incremento de ácido úrico. Por último, la alimentación con mucha cantidad de proteínas, dentro de un patrón de alimentación poco saludable, también puede provocar un aumento drástico de ácido úrico debido al propio metabolismo de las proteínas, que tienen mucho contenido en nitrógeno y terminan convirtiéndose en urea y ácido úrico. Además, el alcohol también impide el procesamiento del ácido úrico en el hígado, haciendo que se concentre más aún.

La evidencia sugiere que los niveles elevados de ácido úrico en sangre están asociados con el desarrollo de hipertensión, cardiopatía isquémica (CI), ictus (accidente cerebrovascular) y enfermedad cardiovascular (ECV). Las concentraciones de AU pueden deberse a la cantidad de ingesta de purinas de la dieta, alteración del metabolismo de las purinas, cambios en la secreción de AU (reducción de la filtración glomerular y la secreción tubular, o aumento de la reabsorción tubular) y degeneración intestinal. La relación entre AU en sangre y ECV se informó por primera vez hace más de 50 años, y se realizaron varios estudios epidemiológicos para evaluar dicha asociación.

Varios estudios epidemiológicos han demostrado que los niveles elevados de ácido úrico predicen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, aunque también se ha encontrado la falta de una relación independiente. Es concebible que la interpretación del papel del ácido úrico se complique aún más por el uso de diuréticos y por la estrecha correlación de los niveles de ácido úrico con factores de riesgo cardiovascular establecidos como hipertensión, obesidad, bajos niveles de alta densidad. colesterol de lipoproteínas, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia y sensibilidad reducida a la insulina, todos los cuales son componentes del síndrome metabólico y de resistencia a la insulina.

Además, hay otras características de la aterosclerosis, como la inflamación, el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, que también se han asociado con un aumento de los niveles séricos de ácido úrico. Además, la cardiopatía isquémica clínica, la enfermedad cerebrovascular e incluso la insuficiencia renal leve están asociadas con un aumento de los niveles de ácido úrico.

Un trabajo basado en la Primera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES I, por sus siglas en inglés), 1971-1992, indicó que el nivel basal de ácido úrico en suero era un predictor independiente de mortalidad, ya que el aumento de los niveles séricos de ácido úrico se asoció de forma independiente y significativa con el riesgo de mortalidad cardiovascular. Posteriormente, un estudio generado a partir de los datos del Estudio del Corazón de Framingham informó que al controlar otros factores de riesgo, la relación aparente del ácido úrico con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa no se mantuvo.

Estas controversias se deben al doble efecto del AU en el cuerpo. Sus efectos aterogénicos incluyen la inducción de estrés oxidativo en las células, lo que reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico, asociado con la actividad de las plaquetas y las células endoteliales y la diferenciación de las células del músculo liso en el sistema vascular. Por otro lado, el AU también puede tener propiedades antioxidantes que pueden prevenir la aterosclerosis y mejorar la función endotelial.

Como la determinación del ácido úrico sérico está ampliamente disponible y es barata, ciertamente se justifica una mejor comprensión de su papel como factor de riesgo.

El grupo de Kuwabara et al., publicó en la revista Hypertension (2017) un estudio realizado en pacientes con niveles elevados de AU en Japón, asintomáticos donde demostraron la asociación con con una mayor incidencia de hipertensión, dislipidemia, enfermedad renal crónica y sobrepeso / obesidad. Estos resultados concuerdan con los de MRFIT (Ensayo de intervención de factores de riesgo múltiple) y los estudios PAMELA (Monitoreo de presión arterial E Loro Associazioni), que muestran un aumento significativo en el nuevo inicio de hipertensión y síndrome metabólico en sujetos sanos con niveles elevados de AU después de la ajuste por factores de riesgo de confusión asociados con hiperuricemia.

En un trabajo publicado en scientific reports (nature) (2018) Chun-Chin Chang y colaboradores analizaron la asociación entre el nivel de ácido úrico en suero y el riesgo cardiovascular. En total, 973 participantes no hipertensos y no diabéticos en el estudio de envejecimiento longitudinal I-Lan de Taiwan. Los sujetos se dividieron en terciles según los niveles de ácido úrico. El riesgo cardiovascular a 10 años se calculó utilizando la puntuación de riesgo de Framingham (PRF).

Los sujetos del estudio en el tercil más alto del nivel de AU en suero eran de mayor edad, más propensos a ser hombres y tenían mayor presión arterial sistólica, mayor índice de masa corporal, mayor grosor íntima-media de la arteria carótida y más alto nivel de triglicéridos en suero, proteína C reactiva de alta sensibilidad y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-Colesterol malo) y niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol bueno) séricos más bajos (todos p <0,05). Los sujetos en el tercil más alto tenían un PRF significativamente más alto (p <0.001).

Después de ajustar otros factores de riesgo, el nivel de AU en suero permaneció asociado significativamente con el PRF (p <0.05). En el análisis de regresión logística binaria, el nivel de ácido úrico en suero fue un factor predictivo independiente para PRF alto (≥20%) (odds ratio 1.33). Estos hallazgos merecen atención a este factor de riesgo cardiovascular en adultos aparentemente sanos.

Los resultados agrupados mostraron una asociación positiva entre AU y el riesgo de mortalidad por ECV en la categoría más alta versus más baja (HR 1.45, I2 = 79%). Fatemeh Rahimi-Sakak y colaboradores.

Fatemeh Rahimi-Sakak y colaboradores, para obtener una mayor comprensión del valor pronóstico del AU como marcador de riesgo cardiovascular, realizaron un estudio de metanálisis de estudios de cohorte prospectivos con análisis de dosis-respuesta para determinar la relación entre el AU sérico y la mortalidad por ECV, que fue publicado en BMC Cardiovasc Disord (2019). Con treinta y dos estudios con cuarenta y cuatro brazos y 1.134.073 el estudio demostró una asociación positiva significativa entre los niveles de ácido úrico y el riesgo de mortalidad por ECV (HR 1.45, I2 = 79%). El análisis de subgrupos mostró que esta relación era más fuerte en mujeres que en hombres. Además, hubo una asociación no lineal significativa entre los niveles de ácido úrico y el riesgo de mortalidad por ECV (r = 0.0709, p = 0.001).

El presente metanálisis de estudios de cohortes reveló que existe una fuerte relación entre los niveles de AU en sangre y el riesgo de mortalidad por ECV. Además, la razón de riesgo combinada del modelo dosis-respuesta de efectos aleatorios indicó que esta asociación positiva es estable cuando el los niveles son mayores de 6 mg / dL.

Aunque el mecanismo exacto de la relación entre el nivel de AU en sangre y el riesgo de mortalidad por ECV aún no se ha dilucidado, estudios anteriores han sugerido algunas posibles explicaciones, entre las cuales podemos mencionar: 1.- El AU puede ralentizar significativamente el flujo coronario al promover la calcificación de las arterias coronarias. 2.- Los niveles más altos de AU pueden inducir estrés oxidativo por la oxidación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad que puede conducir a un flujo arterial coronario lento. 3.- Los efectos de la hiperuricemia en la inducción de la formación de cristales en las paredes vasculares que deterioran la función endotelial y del músculo liso que conduce a la aterosclerosis. 4.-Los cristales de urato pueden activan las células de neutrófilos y macrófagos para liberar las proteasas y estimular la cascada de coagulación local.

En adultos con diabetes tipo 2, los niveles basales de ácido úrico también pueden predecir significativamente el riesgo cardiovascular a largo plazo. En un trabajo publicado por Jacob Y. Cao y colaboradores en Diabetes, Obesity & Metabolism (2020) se evaluaron 9.975 adultos con diabetes tipo 2. El nivel medio de referencia de ácido úrico fue de 0,33 mmol / L. Además, el nivel de ácido úrico al inicio predijo significativamente los eventos cardiovasculares a largo plazo. Por cada aumento de 0.1 mol / L en el nivel basal de ácido úrico, hubo un aumento del 21% en la tasa de eventos cardiovasculares. Además, con cada reducción más significativa de 0.1 mmol / L en los niveles de ácido úrico durante la concentración de fenofibrato, hubo un riesgo 14% menor de eventos cardiovasculares a largo plazo.

Por todo esto, es muy importante tomar en cuenta los niveles de ácido úrico en la evaluación general de los pacientes y especialmente en la estimación del riesgo cardiovascular.

Referencias:

Kuwabara M, Niwa K, et al. Asymptomatic hyperuricemia without comorbidities predicts cardiometabolic diseases: five-year. Japanese cohort study. Hypertension. 2017;69:1036–1044.
Chang, C., Wu, C., Liu, L. et al. Association between serum uric acid and cardiovascular risk in nonhypertensive and nondiabetic individuals: The Taiwan I-Lan Longitudinal Aging Study. Sci Rep 8, 5234 (2018)
Rahimi-Sakak, F., Maroofi, M., Rahmani, J. et al. Serum uric acid and risk of cardiovascular mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies of over a million participants. BMC Cardiovasc Disord 19, 218 (2019).
Niskanen LK, Laaksonen DE, Nyyssönen K, et al. Uric Acid Level as a Risk Factor for Cardiovascular and All-Cause Mortality in Middle-aged Men: A Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2004;164(14):1546–1551.
Fang J, Alderman MH. Serum Uric Acid and Cardiovascular Mortality: The NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1971-1992. JAMA. 2000;283(18):2404–2410.
Cao, JY, Waldman, B, O’Connell, R, et al. Uric acid predicts long‐term cardiovascular risk in type 2 diabetes but does not mediate the benefits of fenofibrate: The FIELD study. Diabetes Obes Metab. 2020; 1– 33.