La automonitorización de glucosa en diabéticos tipo 2 no tratados con insulina no tiene beneficios | Por: @linternista

Las pruebas diarias con glucosa en los dedos no tienen ningún beneficio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no están recibiendo insulina

Según los resultados de un estudio que incluyó entrevistas semiestructuradas con 17 médicos de atención primaria de Ohio a tiempo completo, que fue publicado en la edición de julio / agosto de Annals of Family Medicine por Sonia Havele, estudiante de medicina en la Clínica Cleveland, Ohio, y colaboradores, cuando los médicos prescriben la automonitorización de rutina de la glucosa en sangre (SMBG, por sus siglas en inglés) en pacientes con diabetes tipo 2 no tratada con insulina, a menudo se basa más en las creencias que en la evidencia.

En general, 14 de los 17 médicos dijeron que prescribían SMBG de rutina a pacientes con diabetes tipo 2 no tratada, aunque seis eran «defensores limitados», en el sentido de que respaldan los controles de glucosa en sangre para ciertas situaciones, como pacientes recién diagnosticados o con niveles de HbA1c que son demasiado altos.

Entre las sociedades médicas, existe un acuerdo general de que la SMBG es beneficiosa para todos los pacientes con diabetes tipo 1 y para aquellos con diabetes tipo 2 que reciben insulina. Pero para los pacientes que no reciben insulina, la preponderancia de la evidencia sugiere que la SMBG no ayuda a disminuir la HbA1c, dijo Havele en una entrevista.

«Actualmente, hay muchas oportunidades en la atención médica para reducir los costos sin dañar a los pacientes, y creo que este es un gran ejemplo de eso», dijo.

Varios temas surgieron de las entrevistas.

Algunos médicos vieron a SMBG como una oportunidad de educación para promover cambios en el estilo de vida, particularmente en el momento del diagnóstico de diabetes, pero los opositores sienten que la educación en la oficina sobre los resultados de HbA1c es suficiente para ese propósito y que SMBG no tiene un impacto directo.

Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que HbA1c supera a SMBG como base para tomar decisiones de tratamiento, y tanto los defensores de SMBG como los oponentes mencionaron el costo de las tiras reactivas como barreras para la práctica.

Hubo acuerdo general en que los pacientes con riesgo de hipoglucemia deben realizar SMBG. (La encuesta solicitó información sobre pacientes que no reciben insulina, pero que no abordaron específicamente el problema de las sulfonilureas, que conllevan un alto riesgo de hipoglucemia, en comparación con otros medicamentos).

Y la mayoría también estuvo de acuerdo en que ciertos pacientes, como los que tienen baja alfabetización en salud o deterioro físico o cognitivo, podrían no ser buenos candidatos para SMGG.

Varios de los médicos encuestados señalaron que prescriben SMBG de rutina con menos frecuencia que hace 10 años, cuando sus sociedades profesionales estaban fomentando la práctica.

«Ahora hay más conciencia», dijo Havele, pero también señaló que «hay médicos que todavía creen que es una manera efectiva de promover la autoeficacia o la educación … Nuestro principal descubrimiento fue que había una amplitud en la forma en que la gente practica y en lo que la gente cree sobre SMBG «.

¿Qué dicen las pautas?

En la introducción del artículo, Havele y sus colegas señalan la campaña Choosing Wisely (Escoger sabiamente) de la American Board of Internal Medicine Foundation, a la cual las sociedades profesionales aportan listas de prácticas médicas que «los proveedores y los pacientes deberían cuestionar».

Entre ellos, la Sociedad de Medicina Interna General (SGIM, por sus siglas en inglés) incluyó «No recomendar la prueba diaria de glucosa en el dedo en el hogar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no usen insulina».

El texto de SGIM agrega que «las pruebas diarias con glucosa en los dedos no tienen ningún beneficio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no están recibiendo insulina o medicamentos asociados con la hipoglucemia, y pequeños, pero significativos, daños al paciente están asociados con pruebas diarias de glucosa. SMBG debe reservarse para los pacientes durante la titulación de sus dosis de medicamentos o durante los períodos de cambios en la dieta de los pacientes y las rutinas de ejercicio «.

Havele y sus colegas escriben que esto contrasta con las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA), que establecen en parte: «Cuando se receta como parte de un amplio programa educativo, SMBG puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o autocontrol para los pacientes tomar inyecciones de insulina menos frecuentes o terapias sin insulina «.

La recomendación de «inyecciones menos frecuentes» se basa en la evidencia del nivel B y las terapias sin insulina, la evidencia del nivel E.

Los Estándares de Cuidado ADA 2018 calificaron más su asesoramiento, indicando que «una consideración clave es que la realización de SMBG solo no reduce los niveles de glucosa en sangre. Para ser útil, la información debe integrarse en los planes clínicos y de autogestión «.

La recomendación de la ADA está matizada y tiene la intención de dejar opciones abiertas para la atención centrada en el paciente, la presidenta de ciencia y medicina de la ADA, Jane Reusch, dijo que los datos del metanálisis sugieren que la SMBG en pacientes sin tratamiento previo con insulina puede reducir la HbA1c en 0.25 – 0.3 puntos porcentuales a los 6 meses, aunque el efecto tiende a disminuir en 1 año.

«No estoy de acuerdo con la declaración de apertura de que ADA recomienda pruebas de glucosa diarias en todos», dijo Reusch, profesor de medicina, bioquímica y bioingeniería en Anschutz Medical Campus de la Universidad de Colorado en Denver.

«Si tengo una persona con diabetes maravillosamente controlada, probablemente no recomendaría que determinen su glucosa en sangre todo el tiempo a menos que algo esté cambiando», explicó.

Sin embargo, reconoció que aunque las pautas de la ADA están destinadas a permitir la atención individualizada, podrían ser malinterpretadas.

«Siempre hay un equilibrio en las pautas entre ser demasiado proscriptivo y ser tan general que la persona que intenta ayudar a llevar a cabo la guía con el paciente realmente no sabe lo que se dice».

Reusch, que hasta el momento no ha formado parte del comité de redacción de normas de la ADA, también señaló que el documento actualizado anualmente podría ser más útil si incluye ejemplos de situaciones en las que la SMBG de rutina podría ser particularmente útil.

Por ejemplo, estos pueden incluir el momento del diagnóstico, cuando un paciente comienza un nuevo cambio de estilo de vida, como un programa de pérdida de peso, o cuando tienen problemas para alcanzar su objetivo de HbA1c.

O bien, para los pacientes que desean realizar pruebas, las opciones pueden incluir ayuno intermitente y controles posteriores a la comida.

Reusch dijo que tiene la intención de plantear el problema con el comité de redacción de normas de ADA para su consideración en 2019.

Havele dijo que el siguiente paso de su equipo será evaluar las perspectivas de los pacientes de la SMBG.

«Nuestro estudio aborda la perspectiva del médico, pero también existe la perspectiva del paciente … No tenemos una comprensión clara de cuántos quieren hacer esto y cuántos creen que les ayuda o no. Ese es un área de interés para mí personalmente, y creo que será valioso en términos de comprensión del problema».

Fuente: medscape.com

Referencia: Ann Fam Med. 2018;16:349-352. Full text