FDA: La metformina se puede utilizar en pacientes con alteración renal leve y moderada | Por: @linternista
La Administración de Alimentos y Drogas (FDA por sus siglas en inglés) de Estados Unidos anunció el 8 de abril de 2016 que el fármaco antidiabético metformina se puede utilizar sin riesgo en pacientes con alteración renal leve y, en algunos casos, moderada, después de advertir durante décadas en contra de ello.
Esto significa que un compuesto eficaz genérico y económico para la diabetes de tipo 2 debiera estar más ampliamente disponible para uso, ya que muchos pacientes con diabetes también tienen alguna forma de alteración renal.
La metformina previamente había tenido contraindicaciones en pacientes con nefropatía o disfunción renal, señalada por concentraciones séricas de creatinina de 1,5 mg/100 ml o más en hombres y 1,4 mg/100 ml en mujeres o aclaramiento anormal de la creatinina.
La FDA ahora señala que después de analizar una serie de estudios, se ha llegado a la conclusión de que esta contraindicación ya no es necesaria en determinados pacientes con función renal reducida. El motivo para la contraindicación fue que los pacientes con reducción de la función renal tienen más riesgo de presentar acidosis láctica, un efecto secundario muy infrecuente relacionado con el empleo de la metformina.
Por mucho tiempo los endocrinólogos habían tenido la inquietud de que en muchos pacientes con diabetes de tipo 2 se estaban pasando por alto las ventajas de la metformina y que el fármaco no se prescribía lo suficiente a consecuencia de estas inquietudes, las cuales muchos consideraban no justificadas.
De hecho, la guía para la prescripción de metformina en relación con su uso en personas con diferentes grados de disfunción renal varía en todo el mundo y antes, este año, la Agencia Europea de Medicamentos comenzó a analizar esta cuestión con el propósito de armonizar la información para prescribir en toda la Unión Europea.
Al pedirle su comentario sobre este nuevo anuncio en Estados Unidos, el Dr. Silvio Inzucchi, del Centro de Diabetes Yale, New Haven, Connecticut, dijo: «Estoy muy complacido de que la FDA ha tomado la decisión de expandir la utilización potencial de metformina a un mayor número de pacientes. En las dos últimas décadas ha surgido evidencia indicativa de que las directrices previas en relación con la función renal eran demasiado restrictivas y, básicamente, impedían el empleo de este fármaco genérico importante, eficaz y no costoso a centenares de miles de pacientes en Estados Unidos.
El Dr. Inzucchi fue parte de un grupo dirigido por la Dra. Kasia J. Lipska, también de Yale, que hizo una petición de ciudadanos a la FDA para defender tal cambio en la información para prescribir metformina.
«Puntualizamos a la FDA en nuestra petición que si bien la acidosis láctica es un trastorno grave y potencialmente letal, de hecho no era más frecuente en pacientes a quienes se prescribía metformina». [De hecho es muy INFRECUENTE]
«Por otra parte, las encuestas demostraron altas tasas de utilización de metformina en la vida real en pacientes que están por debajo de los umbrales de función renal que la FDA había seleccionado cuando la metformina fue aprobada en 1995», añadió el Dr. Inzucchi. «Pese a este hecho, no se observó que las tasas de acidosis láctica aumentasen. De hecho, cuando un paciente tratado con metformina presenta acidosis láctica, casi siempre se debe a algún otro problema, por ejemplo, una complicación hemodinámica o infecciosa importante. Así que la metformina probablemente no es la causa del problema en estas situaciones«, señaló.
Otro miembro del grupo que envió la petición de ciudadanos, el cardiólogo Dr. Darren McGuire, MHSc, del Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern, Dallas, dijo: «Desde la perspectiva del paciente, este es un gran triunfo, ya que abre el acceso a un gran número de pacientes a la metformina, un antidiabético económico, genéricamente disponible, bien tolerado, que conlleva un mínimo riesgo de hipoglucemia». Asimismo, «hay evidencia congruente de que la metformina tiene una eficacia cardiovascular moderada, así que todas estas ventajas ahora estarán disponibles para los pacientes con disfunción renal leve a moderada, que son uno de los subgrupos de diabéticos con riesgo máximo de trastornos cardiovasculares», señaló.
Además, «esto representa el proceso y el poder de la petición de los ciudadanos ―un proceso mediante el cual cualquier médico puede solicitar formalmente la acción de la FDA―», señaló el Dr. McGuire.
La Dra. Lipska no fue la única en remitir a la FDA una petición de ciudadanos con respecto a esta cuestión. Sean Hennessy, PharmD, PhD, de la Escuela de Medicina Perelman, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, y sus colaboradores, también formularon una petición, antes del grupo de Yale.
El Dr. Hennessy dijo: «La metformina es, en términos simples, el fármaco oral mejor comprobado para las personas que padecen diabetes».
«Sin embargo, muchas personas diabéticas también tienen insuficiencia renal leve a moderada, lo cual hasta ahora les ha impedido tomar la metformina, debido a las declaraciones de advertencia demasiado cautelosas en la información para prescribir el fármaco. La decisión reciente de la FDA de retirar éstas, permitirá a muchos pacientes tomar este fármaco comprobado y, por tanto, beneficiará a muchas personas que padecen diabetes».
Medición de la función renal mediante la eGFR; la metformina todavía es una contraindicación en la nefropatía crónica avanzada
La FDA está recomendando a los laboratorios productores de metformina que revisen su información para prescribir, a fin de incorporar tanto la nueva guía como una nueva medida de la función renal para determinar si un paciente podría recibir el fármaco.
La nueva información para prescribir recomendará cambiar la concentración sérica de creatinina como único parámetro de laboratorio y adoptar la ecuación para estimar la tasa de filtración glomerular (eGFR). El organismo considera que esta última es superior en virtud de que además de incluir la concentración sanguínea de creatinina, toma en cuenta factores como edad, género sexual, raza del paciente y otras variables más.
Según las últimas recomendaciones de la FDA, los médicos debieran obtener una eGFR del paciente antes de iniciar metformina. Si la eGFR está por debajo de 30 ml/min por 1,73 m2 ―definida como nefropatía avanzada― no se debe utilizar el fármaco.
El Dr. Inzucchi respalda del todo esta recomendación. La metformina «sigue siendo un fármaco absolutamente contraindicado cuando la eGFR es <30, según señalaron. Los médicos deben recordar esto y cabe esperar que no veamos errores en la prescripción porque los médicos malinterpreten las nuevas directrices y crean que indican que la función renal ya no es un problema que acompañe este fármaco. Ciertamente lo es», comentó.
Añadió: «Lo que las directrices ahora afirman es que, básicamente, el fármaco se puede utilizar cuando la eGFR fluctúa entre 45 y 60 ml/min por 1,73 m2 ―es decir, nefropatía crónica (CKD) leve―. Cuando la eGFR desciende a cifras de entre 30 y 45, lo cual corresponde a una CKD moderada, la FDA recomienda apropiadamente tener más cautela con el cálculo cuidadoso del riesgo/beneficio antes de decidirse a suspender o continuar la medicación».
Esta recomendación de no iniciar la metformina cuando la eGFR ya está por debajo de 45 es, dice el Dr. Inzucchi «muy similar a la aprobada por el National Institute for Health and Care Excellence [NICE] y que es aplicable en el Reino Unido».
La FDA señala que en todos los pacientes que toman metformina se debe verificar la eGFR por lo menos cada año. Los ancianos y otros con más riesgo de disfunción renal deben valorarse con más frecuencia, señala el organismo.
Sin embargo, se necesita recomendación sobre un problema de tolerabilidad: el ajuste de la dosis para la eGFR de 30-45
El Dr. Inzucchi tiene una crítica a la nueva guía de la FDA, no obstante.
«No incluyen recomendaciones para ajustar la dosis en pacientes con una eGFR de 30-45. Esto es lo que habíamos recomendado en nuestros análisis publicados sobre este tema (Diabetes Care. 2011;34:1431-1437; JAMA.2014;312:2668-2675). Aquí, recomendábamos que se debía reducir la dosis a la mitad cuando se alcanzaba la eGFR de 45, a fin de minimizar cualquier posibilidad de alcanzar una concentración tóxica en pacientes con ese grado de nefropatía».
Por este motivo, «Acabo de enviar una solicitud a la FDA para aclarar este punto específico: puede ser un problema de tolerabilidad clave», dijo a Medscape Medical News.
En el sitio Web de la FDA se dispone de más información sobre el anuncio de la metformina el 8 de abril.
Fuente: espanol.medscape.com
