La neumonía: un problema de salud vigente en niños, adultos y ancianos | Por: @rigotordoc

La neumonía es un problema principal de salud a pesar de la disponibilidad de vacunas y antimicrobianos poderosos. Los microorganismos ganan acceso al árbol respiratorio inferior mediante aspiración de secreciones orofaríngeas y flora bacteriana asociada, inhalación de aerosoles infectados y diseminación hematógena.

La neumonía o pulmonía es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo, a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La neumonía hace que el tejido que forma los pulmones, se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso.

En el pasado, las neumonías se clasificaron como «clásicas» (bacteriana, principalmente por neumococo) o «atípicas» (no bacterianas). Se decía que la neumonía bacteriana (por ejemplo, neumonía por neumococos) se caracterizaba por manifestaciones tales como fiebre, escalofríos, esputo purulento, signos de consolidación pulmonar en el examen físico, leucocitosis e infiltrados focales o lobares en las radiografías de tórax.

Se decía que la neumonía atípica (por ejemplo, neumonía por Mycoplasma o Chlamydia) se caracterizaba por síntomas y datos físicos menos notables esputo no purulento, ausencia de leucocitosis y ausencia de condensación pulmonar en los rayos X.

En la actualidad se reconoce que estas designaciones no tienen valor práctico debido a la sobreposición clínica, de laboratorio y radiográfica de las características entre las neumonías. Es muy importante mencionar que en los pacientes ancianos, puede NO haber fiebre.

Esto no hace menos importante la realización de un buen interrogatorio y examen físico cuidadosos en el examen del paciente con neumonía. De hecho, ambos son muy útiles para proporcionar indicios sobre las causas posibles. No obstante, desde el punto de vista práctico, es preferible ahora clasificar a las neumonías como adquiridas en la comunidad o adquiridas en el hospital (nosocomiales).

Los factores de riesgo que aumentan las probabilidades de contraer neumonía son:

1. Fumar cigarrillo
2. Infección viral respiratoria reciente (resfriado común, laringitis, gripe)
3. Disfagia (debido a accidente cerebrovascular, demencia, mal de Parkinson u otros trastornos neurológicos)
4. Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasia, fibrosis quística)
5. Parálisis cerebral
6. Otras enfermedades graves, tales como cardiopatía, cirrosis hepática o diabetes mellitus
7. Alteración de la conciencia (pérdida de la función cerebral debido a demencia, accidente cerebrovascular u otros trastornos neurológicos)
8. Cirugía o traumatismo reciente
9. Problema del sistema inmunitario

Los síntomas más comunes de neumonía son:

1. Tos (con algunas neumonías usted puede expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre)
2. Fiebre que puede ser leve o alta (En los pacientes ancianos puede NO HABER FIEBRE)
3. Escalofríos con temblores
4. Dificultad para respirar
5. Dolor torácico agudo o punzante que empeora cuando usted respira profundamente o tose
6. Dolor de cabeza
7. Inapetencia, baja energía y fatiga
8. Confusión, especialmente en las personas de mayor edad
9. Otros síntomas posibles son falta de apetito, fatiga, piel azul, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares.
10. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos.
11. En las personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas.

Manejo clínico en pacientes inmunocompetentes con posible neumonía:

El examen clínico es fundamental para el diagnóstico. La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada con estetoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores crepitantes perceptibles en el área afectada durante la inspiración. También se pueden escuchar otros ruidos respiratorios anormales a través del estetoscopio o a través de la percusión torácica con los dedos del explorador.

La percusión puede ser apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un derrame pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía. En la valoración inicial de pacientes con síntomas y signos que sugieren neumonía hay que incluir una radiografía PA y lateral (del lado afectado) del tórax para comprobar el diagnóstico. Una radiografía sola no hace diagnóstico. El patrón del infiltrado no es patognomónico de una causa específica de neumonía. La espirometría puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la condición general del paciente, así como del patrón espirométrico del paciente, que va a ayudar significativamente en el tratamiento.

El establecimiento de un diagnóstico etiológico específico de neumonía es frecuentemente difícil. En la mayor parte de los casos, el tratamiento tanto de la neumonía adquirida en la comunidad como la adquirida en el hospital es empírico. La práctica regular de obtener esputo para tinciones con Gram y cultivos bacterianos para establecer la causa de la neumonía, identificando el agente y su sensibilidad a los diferentes antibióticos, es de gran utilidad en vista de la variedad de gérmenes causantes y que por el uso indiscriminado de antibióticos por automedicación, se han hecho resistentes.

Adicionalmente, el examen del esputo permite la exclusión de la presencia de ciertos microorganismos como micobacterias, hongos, Legionella y Pneumocystis carinii, por medio de frotis y cultivos especiales. No se recomienda el cultivo sistemático de esputo para patógenos virales.

Las determinaciones sistemáticas de sangre, como las de electrólitos y los estudios de funcionamiento del hígado no tienen valor comprobado en el examen inicial de neumonía. La hematología tiene un valor marginal. Puede ayudar a determinar cuáles son los pacientes que deben ser admitidos al hospital. Puede indicarse el análisis de gases sanguíneos arteriales cuando hay sospecha de insuficiencia respiratoria. Los estudios serológicos no son de utilidad en el diagnóstico inicial de neumonía.

Debe practicarse inducción del esputo cuando se considera que es importante examinarlo para excluir ciertos microorganismos como patógenos potenciales y en caso de que el paciente no pueda producir una muestra de esputo adecuada por medio de tos espontánea. La boca debe enjuagarse con agua al inicio, hay que indicar al enfermo que haga varias respiraciones profundas y en seguida inhale profundo antes de toser con energía. La percusión simultánea del tórax posterior sobre los lóbulos inferiores, puede ayudar a la tos.

Las técnicas complementarias incluyen percusión torácica, inhalación de aerosoles de agua dulce con una mascarilla facial o nebulizador ultrasónico, inhalación de broncodilatadores simpaticomiméticos, respiración con presión positiva intermitente (RPPI) y combinaciones de estos métodos.

AI examinar en el laboratorio el esputo expectorado, es necesario diferenciar entre patógenos de las vías respiratorias inferiores y los microorganismos que se encuentran en la faringe. Por ejemplo, la presencia de bacterias gramnegativas y hongos, como Candida albicans y Aspergillus en un frotis de esputo expectorado, puede representar colonias faríngeas y no una infección en vías respiratorias inferiores.

La ausencia de un microorganismo bacteriano definido en el frotis de esputo con tinción de Gram en un paciente con neumonía despierta la posibilidad de una infección pulmonar por virus, Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia, Legionella, microorganismos anaerobios y microorganismos micóticos o micobacterianos. Es importante resaltar que el diagnóstico de neumonía no puede basarse únicamente en los resultados del cultivo del esputo expectorado.

En pacientes que parecen en especial enfermos, hay que obtener hemocultivos antes de iniciar la terapéutica antimicrobiana: si son positivos, se identifica definitivamente el microorganismo causal.

En la mayor parte de los casos de posible neumonía bacteriana, si existe un derrame pleural importante debe practicarse una toracocentesis. Los frotis teñidos con Gram y los cultivos del líquido pleural pueden revelar el microorganismo causal. El líquido pleural con características diagnósticas de empiema es una indicación para toracostomía en la mayoría de los pacientes.

La antibioticoterapia debe iniciarse después de practicar los primeros estudios diagnósticos. En la mayoría de los pacientes se inicia antibioticoterapia empírica, porque la presentación clínica y la tinción de Gram inicial del esputo por lo general no indican infección causada por un agente infeccioso específico. Si el médico considera que el microorganismo infectante especifico debe identificarse con precisión antes de iniciar la terapéutica antibiótica, puede considerarse la práctica de un procedimiento invasor como la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar o cepillado protegido.

 

Criterio para hospitalización

La hospitalización en casos de neumonía adquirida en la comunidad depende del criterio clínico. Muchas personas, de hecho la mayoría, se pueden tratar con éxito como pacientes externos.

Las indicaciones generales para hospitalización incluyen edad superior a 65 años, enfermedades coexistentes (como alcoholismo, diabetes mellitus y EPOC), alteración en los signos vitales, leucopenia o leucocitosis muy manifiestas, cualquier evidencia de insuficiencia respiratoria, aspecto séptico y ausencia de cuidados de sostén en el hogar.

La eliminación de los infiltrados pulmonares en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad puede requerir de seis semanas o más. Esta es más rápida en pacientes jóvenes, en los que no fuman y en aquellos con compromiso de sólo un lóbulo. La progresión radiográfica de infiltrados, a pesar de la terapéutica antibiótica es un signo pronóstico muy desfavorable.

Con tratamiento, la mayoría de los pacientes mejora al cabo de dos semanas. Los pacientes de edad avanzada o débiles pueden necesitar tratamiento por más tiempo.

Las personas que tienen mayor probabilidad de tener neumonía complicada abarcan:

1. Adultos mayores o niños muy pequeños
2. Personas con alteración del sistema inmunitario
3. Personas con otros problemas médicos serios, como diabetes, cardiopatías o cirrosis hepática

Es posible que el médico quiera constatar que la radiografía del tórax vuelva a ser normal después de tomar una tanda de antibióticos. Sin embargo, pueden pasar muchas semanas para que las radiografías se aclaren: De hecho la mejoría clínica NO se acompaña de mejoría radiológica simultánea; la mejoría radiológica es lenta, por lo que no es de utilidad en el día a día.

Prevención

La vacuna neumocócica polivalente (que contiene antígenos polisacáridos capsulares de 23 cepas de S. pneumoniae) tiene la posibilidad de evitar o disminuir la gravedad en 85 a 90% de las infecciones neumocócicas en pacientes inmuno-competentes.

El Comité Asesor acerca de Prácticas de Inmunización de los Estados Unidos (ACIP por sus siglas en inglés) el 13 de agosto de 2014 recomendó el uso rutinario de la vacuna neumocócica conjugada 13-valente (PCV13 [Prevenar 13]) entre los adultos ≥ 65 años de edad, la cual se debe administrar en serie con la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23 [Pneumo23 / Pneumovax23]), la vacuna actualmente recomendada para adultos de ≥65 años.

Tanto la PCV13 y como la PPSV23 deben administrarse de forma rutinaria en serie para todos los adultos de ≥65 años. El tiempo y el orden de las dos vacunas antineumocócicas, una conjugada y la otra polisacárida, es importante porque puede afectar a la eficacia de la vacunación.

• Los adultos de ≥ 65 años que no hayan recibido previamente la vacuna antineumocócica o cuya historia de vacunación se desconozca, deben recibir una dosis de PCV13 en primer lugar, seguida de una dosis de PPSV23 6-12 meses después. Las dos vacunas no se deben administrar simultáneamente y el intervalo mínimo aceptable entre la PCV13 y la PPSV23 es de 8 semanas (2 meses). Si la PPSV23 no se puede dar durante esta ventana de tiempo, igual debe administrarse durante la próxima visita médica.
• Los adultos de 65 años o más que ya han recibido la PPSV23 también deben recibir una dosis de PCV13, pero esperar al menos un año para su administración. Para aquellos para los que esté indicada una dosis adicional de PPSV23, esta dosis debe darse 6-12 meses después de la PCV13 y ≥ 5 años después de la dosis más reciente de PPSV23
• Para aquellos que necesitan la revacunación con PCV13, se debe esperar por lo menos 5 años después de la última dosis de PPSV23 y 6-12 meses después de recibir la PCV13.

=> Se recomienda la vacunación anual contra influenza y contra neumococo cada tres (03) años para los grupos con riesgo. Las pautas terapéuticas se actualizan todos los años.

Referencias:

1. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:822-825. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6337a4.htm Accessed October 16, 2014.
2. Schwarz TF, Flamaing J, Rümke HC, et al. A randomized, double-blind trial to evaluate immunogenicity and safety of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given concomitantly with trivalent influenza vaccine in adults aged ≥65 years. Vaccine 2011;29:5195–202.

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

Ambulatorio Medis.

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