¿Los medicamentos antihipertensivos deben tomarse en la mañana o en la noche? | Por: @rigotordoc
La presión arterial durante el sueño (PA) es un poderoso predictor de complicaciones cardiovasculares, y existe evidencia sugestiva de que el control de la PA durante el sueño tiene resultados beneficiosos.
Cuando se administran medicamentos por la mañana, la concentración del medicamento puede ser más baja en el momento en que es deseable un buen control de la PA. Esto ha llevado a la idea de que puede ser preferible administrar medicamentos por la noche.
El estudio de Zappe et al. [Hypertens 2015] con valsartan es una contribución importante a la pregunta de cuándo deben administrarse los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA). ¿Existe una ventaja de la administración nocturna sobre la mañana como lo sugieren algunos estudios?
Zappe et al. demostraron claramente que cuando se administra un fármaco bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) en una dosis que tiene una duración total del efecto de 24 h (valsartán 320 mg), el tiempo de administración tiene poco Influencia en la reducción de PA en 24 h. Esto fue cierto en personas que estaban en monoterapia y también en personas en las que se necesitaba un diurético adicional.
Hermida y Ayala, y su grupo [Hypertension 2003, 2007 y 2009] han escrito extensamente sobre este tema, y se inclinan a favor de la dosificación nocturna independientemente de la dosis y el agente.
Cuando se inicia la terapia y se titula de acuerdo con la respuesta clínica de la PA, ¿es mejor tomar un medicamento que bloquee el SRA en la mañana o en la noche?
Hay una variedad de factores que inciden en este asunto: la relación entre el tiempo de administración y el tiempo de medición de la PA; importancia de la PA durante el sueño como predictor del resultado; posibles diferentes tasas de metabolismo de las drogas durante el sueño y la vigilia; diferentes respuestas de PA a la inhibición de SRA en diferentes períodos del día.
Lo más crítico es la relación entre el momento de tomar la medicación y la medición de la PA. Si una persona toma el medicamento por la mañana y se mide la PA en algún momento después, puede haber un falso sentido de logro. Muchos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), en particular, y algunas BRA también tienen una vida media mucho menor que 24 h, y dependiendo de la dosis, el efecto de reducción de la PA puede no durar 24 h. El rango de dosis para tales fármacos es amplio.
La dosis de enalapril es de 5 a 40 mg / día. La respuesta a estas dosis de enalapril, 4 h después de la administración, es similar, pero solo 20 y 40 mg tienen un efecto que dura 24 h. Cuando se estudió inicialmente el enalapril en ensayos en los que se decidió la valoración de la PA medida antes de tomar la medicación por la mañana, la dosis promedio fue superior a 20 mg. Sin embargo, la encuesta sobre el uso de medicamentos, en la práctica general, reveló que la dosis promedio utilizada fue inferior a 15 mg / día.
El valsartán se ha utilizado para tratar la hipertensión en un rango de dosis de 80 a 320 mg / día. Los estudios que comparan 80 mg de telmisartán con 160 mg de valsartán indican que entre las 18 y las 24 h posteriores a la administración por la mañana, el valsartán tiene un efecto reducido de reducción de la PA en comparación con el telmisartán. Por lo tanto, si la PA se mide después de haber tomado la medicación, es probable que el medicamento no se ajuste a una dosis que ofrezca un control óptimo de la PA en 24 h. Sin embargo, si la medicación se toma por la noche, la PA se medirá al menos 12 h después de la medicación y es más probable que se alcance la dosis correcta.
Trandolapril entre los inhibidores de la ECA y telmisartán entre los BRA tienen las vidas medias más largas y, en cierto modo, son los fármacos preferidos. Si se usa un fármaco de acción más corta, debe ajustarse a una dosis que se sabe que tenga una duración total de acción de 24 horas. Alternativamente, una vez que parece haberse logrado el control, la PA clínica debe medirse en un día en que se le diga a la persona que no tome ningún medicamento. La medición de la PA en casa por la mañana puede ser una forma de lograrlo fácilmente.
La presión arterial no es un parámetro estático y se altera a lo largo del día.
Durante las horas de la mañana, el sistema nervioso simpático es el controlador predominante de la PA [Somers VK et al NEJM. 1993]. Con el sueño, el sistema nervioso simpático generalmente se apaga y la PA cae. Asociada a esta caída en la PA, la renina plasmática aumenta [Brandenberger G, J Hypertens 1994] y se convierte en el principal controlador de la PA durante las horas de sueño.
En pacientes en los que no hay caída inducida por el sueño en la PA, el sistema simpático puede mantener la actividad, y en estas personas, un fármaco alfa bloqueante provoca grandes caídas en ella [Kario K, Hypertension 2000]. En una persona que descansa en cama, la renina plasmática es más alta durante el sueño que en el período despierto [Brandenberger G, J Hypertens 1994]. Sin embargo, en la vida normal, durante las horas de vigilia, la renina plasmática se altera con la postura y, junto con el sistema simpático, controla la PA.
Al parecer, las personas son más sensibles al bloqueo de la SRA cuando están dormidas de manera que una concentración más baja del fármaco puede ser efectiva. Por otra parte, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos que actúan independientemente del sistema nervioso hormonal y autónomo, tuvieron caídas similares en la PA durante las horas de vigilia y sueño.
Los bloqueadores beta no tuvieron una respuesta significativa durante las horas de sueño, mientras que la caída con los inhibidores de la ECA fue mayor cuando se está dormido que cuando está despierto. Una caída igual o similar en la PA es casi seguro que indica una mayor respuesta, ya que la PA basal fue menor durante el período de sueño y es uno de los predictores más poderosos de la magnitud de la respuesta.
Los cambios porcentuales en la PAS en relación con la PAS inicial se indican en la Tabla 1. Se observó una caída media del 9.21% en la noche en comparación con el 7.85% durante el día. También se observó una caída extra de la PAS del 17.5%.
Los resultados del estudio de Morgan et al. con perindopril [J Hypertens 1997], que indican una menor duración de la acción cuando se administra de noche, podrían explicarse por una mayor tasa de metabolismo o eliminación durante el período de sueño, pero una diferencia en la farmacocinética no explicaría los resultados observados con trandolopril [Smith DHG, J Hum Hypertens 1996]. Por lo tanto, parece que la PA es más sensible al bloqueo de la SRA durante el sueño.
Por todo lo antes expuesto, se puede hacer un argumento para tomar los medicamentos antihipertensivos en la noche. Sin embargo, es posible (y de hecho ocurre frecuentemente) que se omitan más dosis por la administración de la noche que con la ingesta de la mañana.
La lección importante que se debe aprender es asegurar que los medicamentos que actúan sobre el SRA se administren en dosis que se sepa tienen una duración completa de acción de 24 horas. Si se usan dosis más bajas que las que tienen un efecto completo de 24 horas, es importante verificar el control con un monitor de 24 horas o una determinación de PA matutina antes de la administración del medicamento.
Referencia: Morgan, Trefor O. Should blood pressure medication be taken in the morning or evening? Journal of Hypertension: February 2015 – Volume 33 – Issue 2 – p 263–265. doi: 10.1097/HJH.0000000000000471
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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