Nuevas y mejores opciones terapéuticas para los accidentes cerebrovasculares | Por: @linternista

Tres estudios que se publicaron en días pasados en 2 prestigiosas revistas médicas internacionales pueden suponer un nuevo avance en el tratamiento y prevención de los efectos que produce un ictus, anteriormente llamado accidente cerebro-vascular o acv. La revista «The New England Journal of Medicine» publica dos estudios que puede suponer un importante cambio en el manejo de los pacientes que han experimentado un ictus.

En el primero de los estudios citados, se demuestra que la combinación de clopidogrel y aspirina en aquellos pacientes que ha experimentado un ictus isquémico leve o un ataque isquémico transitorio (AIT) puede reducir el riesgo de tener un ictus isquémico mayor en los siguientes 90 días, aunque con un mayor riesgo de hemorragia mayor a los 90 días que los que recibieron aspirina sola.

En un ensayo aleatorizado, se asignaron pacientes con ictus isquémico leve o AIT de alto riesgo para recibir clopidogrel a una dosis de carga de 600 mg el día 1, seguido de 75 mg por día, más aspirina (a una dosis de 50 a 325 mg por día) o el mismo rango de dosis de aspirina sola.

El estudio, realizado sobre 4.881 adultos en 10 países –entre ellos España- que sufrieron este tipo de evento mostró que las personas que fueron tratadas con esta combinación tenían un riesgo de 25% menor de sufrir un ictus, ataque cardíaco o muerte por trombos sanguíneos dentro de los tres meses posteriores al primer incidente, en comparación con aquellos que tomaron aspirina sola.

El ensayo se detuvo después de que el 84% del número previsto de pacientes se inscribió porque la tabla de control de datos y seguridad determinó que la combinación de clopidogrel y aspirina se asoció con un menor riesgo de eventos isquémicos mayores y un mayor riesgo de hemorragia mayor que la aspirina sola a los 90 días.

Los principales eventos isquémicos ocurrieron en 121 de 2432 pacientes (5.0%) que recibieron clopidogrel más aspirina y en 160 de 2449 pacientes (6.5%) que recibieron aspirina más placebo (razón de riesgo, 0.75; P = 0.02), la mayoría de los eventos ocurrieron durante la primera semana después del evento inicial.

La hemorragia mayor ocurrió en 23 pacientes (0.9%) que recibieron clopidogrel más aspirina y en 10 pacientes (0.4%) que recibieron aspirina más placebo (razón de riesgo, 2.32, P = 0.02).

«El estudio nos proporciona evidencia sólida de que podemos usar esta combinación de medicamentos para prevenir ictus isquémicos en las personas de mayor riesgo, pero no sin cierto riesgo de sangrado», señala el autor principal Clay Johnston, de la Universidad de Texas en Austin.

Tanto el ictus isquémico leve como el ataque isquémico transitorio son señales de que advierten que una persona tiene entre un 3 y un 15 por ciento de posibilidades de sufrir un ictus más grave en los próximos tres meses. El TIA, a menudo llamado mini ictus, está causado por un bloqueo temporal en un vaso sanguíneo al cerebro que a menudo se disuelve o se desaloja por sí solo para detener los síntomas.

«Los resultados de este ensayo internacional, sumados a los de investigaciones previas, proporcionan evidencia para apoyar el uso de clopidogrel más aspirina durante 90 días entre pacientes con ictus isquémico leve y TIA de alto riesgo tratados en 12 horas», afirma Ralph. Sacco, de la Universidad de Miami. En su opinión, «es probable que este ensayo cambie el manejo de estos pacientes, ya que la mayoría de los médicos y pacientes generalmente están dispuestos a aceptar un mayor riesgo de hemorragia para compensar el impacto incapacitante de un ictus».

Despertar

El otro estudio, publicado también en «The New England Journal of Medicine», podrían ayudar a tratar mejor a los pacientes con ictus, especialmente para estos pacientes que no saben cuándo comenzó su evento cerebral y que no son adecuados para el tratamiento anticoagulante, ya que solo puede usarse unas pocas horas después de que comienzan los síntomas. Estos pacientes, un 20% de las personas, sufren un ictus son catalogados de inicio desconocido o ‘despertar’; es decir, sufren los síntomas cuando se despiertan por la mañana.

Bajo las pautas actuales, la trombolisis intravenosa se usa para tratar el ictus isquémico agudo solo si se puede determinar que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas fue de menos de 4,5 horas. En el trabajo se intentó determinar si los pacientes con ictus con un tiempo de inicio desconocido y características que sugieran un infarto cerebral reciente en la resonancia magnética (RM) se beneficiarían de la trombólisis con el uso de alteplasa intravenosa.

El descubrimiento forma parte del ensayo WAKE-UP, un importante estudio europeo liderado en el Reino Unido por la Universidad de Glasgow. Los investigadores descubrieron que los médicos podían seleccionar qué pacientes se beneficiarían del tratamiento anticoagulante basándose en la información obtenida por RM. La información muestra con precisión cuándo comienza un ictus, permitiendo así el tratamiento para muchos pacientes que actualmente no pueden recibirlo.

«El tratamiento farmacológico anticoagulante es efectivo solo en las primeras horas después de un ataque cerebral. Por lo que hasta ahora no ha sido posible tratar a los pacientes cuando el accidente cerebrovascular ocurre durante el sueño, por ejemplo. Esto involucra a 1 de cada 5 personas afectadas por un derrame cerebral», explica Keith Muir, coordinador del ensayo en el Reino Unido.

«El estudio WAKE-UP debería aumentar significativamente las oportunidades de tratamiento en el ictus isquémico», añade Muir.

En un ensayo multicéntrico, se asignaron aleatoriamente a los pacientes que tenían un tiempo desconocido de inicio del ictus isquémico para recibir alteplasa intravenosa o placebo. Todos los pacientes tenían una lesión isquémica que era visible en las imágenes de resonancia magnética ponderada por difusión, pero no por la técnica con FLAIR (por sus siglas en inglés), que indicaba que el evento había ocurrido aproximadamente dentro de las 4,5 horas previas. Se excluyeron los pacientes para quienes se planeó trombectomía.

Por otro lado, los pacientes con ictus hemorrágico (hemorragia intracerebral) pueden beneficiarse al recibir ácido tranexámico, un medicamento actualmente utilizado para evitar la muerte por hemorragia por traumatismos graves y hemorragias después del parto. El objetivo fue evaluar si el ácido tranexámico reduce la expansión del hematoma y mejora el resultado en adultos con ictus hemorrágico.

Uso de ácido tranexámico en pacientes con hemorragia intracerebral

Los hallazgos, publicados en «The Lancet» y dirigido por expertos de la Universidad de Nottingham, muestran que administrar ácido tranexámico (TXA) a personas que habían experimentado hemorragia intracerebral reducía el número de muertes en el los primeros días después del evento. También desveló que tanto la cantidad de sangrado en el cerebro como el número de complicaciones graves asociadas eran menores en los pacientes que habían recibido el tratamiento con TXA.

Sin embargo, el estado funcional 90 días después de la hemorragia intracerebral no difirió significativamente entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico y los que recibieron placebo, a pesar de una reducción en las muertes tempranas y eventos adversos graves. Se necesitan ensayos aleatorios más grandes para confirmar o refutar un efecto de tratamiento clínicamente significativo.

Fuente: abc.es