Hay mayor prevención de eventos cardiovasculares con guías clínicas que promuevan un uso más amplio de estatinas en prevención primaria | Por: @linternista
Una comparación directa de cinco guías clínicas para el tratamiento de la dislipidemia publicada en el número del 16 de enero de Annals of Internal Medicine, señala que aquellas con recomendaciones más conservadoras se relacionaron con menos pacientes tratados y más eventos cardiovasculares que podrían haberse evitado.[1]
Las directrices que recomiendan que más personas usen estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica deben prevenir más eventos que las pautas que recomiendan el uso de menos personas.
Las últimas guías clínicas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA), la Canadian Cardiovascular Society (CCS) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido, recomendaban el tratamiento con estatina para 40% a 44% de los individuos de una cohorte contemporánea de atención primaria.
En cambio, las guías de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) recomendaban que solo 15% de la misma cohorte recibiera una estatina. Los investigadores también consideraron una «declaración» de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el uso de estatinas y encontraron que si se aplicaban los criterios de USPSTF, a 31% de la cohorte de prevención primaria se les habría prescrito una estatina.
Estas recomendaciones más conservadoras no estuvieron exentas de consecuencias: utilizando datos observacionales reales sobre eventos y modelación de los eventos con base en las diversas guías, proyectaron que el porcentaje estimado de eventos de aterosclerosis cardiovascular que se podrían haber prevenido con el empleo de estatinas de gran intensidad (suponiendo una reducción de 50% en el colesterol de lipoproteínas de baja densidad) durante 10 años era de 34% con las guías canadiense y estadounidense, 32% con la de NICE, 27% con la de USPSTF y solo 13% con la de ESC/EAS.
«Se deberían cumplir las guías de ACC/AHA, CCS o NICE en vez de las de USPSTF y ESC/EAS», concluyen los autores. «Si suponemos daño insignificante del tratamiento con estatina y bajo costo de los fármacos, estas estrategias deberían evitar muchos más eventos de aterosclerosis cardiovascular».
«Creo que el problema en Europa es que, aunque la ESC y la EAS están muy familiarizadas con las bases científicas, la ESC ha tratado de ser integradora y ha permitido que muchas otras organizaciones participen en el proceso de preparación de la guía clínica», dijo el Dr. Børge Nordestgaard, de la University of Copenhaguen, en Copenhague, Dinamarca).
«Esto ha diluido la calidad científica del comité y ha dado lugar a estas recomendaciones más conservadoras», dijo.
De hecho, los autores de las guías clínicas europeas más recientes son «The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituida por representantes de 10 asociaciones y por expertos invitados)».[2]
Además de la ESC, la EAS, la European Heart Network y la European Society of Hypertension, las asociaciones incluyen a especialistas en accidente cerebrovascular, diabetes, medicina del deporte, medicina de familia y medicina conductual.
«Muchos médicos generales en Europa todavía se oponen a la idea de proporcionar medicamentos a alguien que consideran que todavía está sano», dijo el Dr. Nordestgaard. «Y algunas de estas voces son tomadas en cuenta en las guías europeas».
No sería muy difícil arreglar la situación, dijo. Aunque otras guías han expandido las indicaciones para las estatinas con base en la evidencia sólida de estudios clínicos, las guías de ESC/EAS continuaron recomendando un umbral de tratamiento de riesgo a 10 años de 5% para aterosclerosis cardiovascular mortal.
«Esto corresponde a un riesgo de morbilidad de enfermedad cardiovascular de aproximadamente 20%, mientras que las guías de Estados Unidos lo reducen a 7,5% y lo mismo hicieron las canadienses», dijo el Dr. Nordestgaard.
Estudio observacional seguido de estudio de modelado
El Dr. Nordestgaard y el Dr. Martin Mortensen, PhD, del Aarhus University Hospital, en Aarhus, Dinamarca, compararon la utilidad de diferentes guías clínicas para la prevención primaria de la aterosclerosis cardiovascular.
Primero, llevaron a cabo un estudio observacional de eventos reales de aterosclerosis cardiovascular (infarto de miocardio no mortal, arteriopatía coronaria mortal, accidente cerebrovascular) durante 10 años de seguimiento en 45.750 personas danesas de 40 a 75 años reclutadas en el Copenhagen General Population Study. Los participantes no estaban utilizando estatinas y no tenían aterosclerosis cardiovascular al inicio.
Disponiendo de los datos de eventos, los investigadores analizaron las recomendaciones de las diferentes guías y las aplicaron para determinar la elegibilidad de estatina. Estimaron el potencial de reducción de todos los eventos de aterosclerosis cardiovascular durante 10 años a través de la asignación de estatina de cada guía en personas de 40 a 75 años de edad.
Pese a basarse en la evidencia del mismo estudio, las guías clínicas tienen considerables diferencias, incluyendo valores divisorios para la asignación del uso de estatina en el modelo de predicción recomendado para aterosclerosis cardiovascular y en el umbral de riesgo, y de colesterol de lipoproteína de baja densidad, escriben los autores.
«Las actualizaciones futuras de algunas guías pueden necesitar asignar el tratamiento con estatina a más pacientes para optimizar la prevención de aterosclerosis cardiovascular», concluyen. «Se necesitan más estudios para comparar la costo-efectividad de estas cinco guías».
En un editorial adjunto a la publicación, el Dr. G. B. John Mancini de la University of British Columbia, en Vancouver, Canadá, comenta que la preparación de guías clínicas es un proceso complejo que llega a conclusiones que «reflejan prioridades, preferencias, necesidades locales y realidades prácticas de los usuarios a los que están dirigidas».[3] Además de esto, también reflejan la estructura impuesta a los hallazgos de estudios clínicos, incluyendo los algoritmos de riesgo.
Fuente: espanol.medscape.com
Referencias:
- Mortensen MB, Nordestgaard BG. Comparison of five major guidelines for statin use in primary prevention in a contemporary general population. Ann Intern Med.16 Ene 2018;168(2):85-92. doi: 10.7326/M17-0681. PMID: 29297004. Resumen
- Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, y cols; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 1 Ago 2016;37(29):2315-81. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. PMID: 27222591. Artículo
-
Mancini GBJ. Comparison shopping: Guidelines for statins for primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med.16 Ene 2018;168(2):145-146. doi: 10.7326/M17-2917. Editorial
