Objetivos del tratamiento antihipertensivo: ¿mientras menos, mejor? Definitivamente NO | Por: @linternista

Si la presión arterial supera los 120/80 mmHg, es aconsejable cambiar el estilo de vida y aplicar las recomendaciones prácticas para conseguir estos cambios, aunque también hay que poner atención en otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Algunos médicos indican el tratamiento activo con fármacos cuando el riesgo global es mayor del 10% en los 10 años próximos según la puntuación de riesgo Framingham. La aplicación de estos criterios de riesgo es más precisa para indicar la necesidad de tratamiento farmacológico antihipertensivo que la aplicación exclusiva del criterio de hipertensión.

El algoritmo que se muestra en la figura 1 sigue de forma estrecha las recomendaciones de distintas guías nacionales. Si no se emplea tratamiento farmacológico, es necesario un seguimiento atento, porque entre el 10 y el 17% de los pa­cientes tratados con placebo con una presión arterial (PA) inicial entre 140/90 mmHg y 160/95 mmHg en distintos estudios aleatorizados con­trolados (EAC) progresaron a una cifra por encima de 170/100 mmHg. Hay que aconsejar con insistencia a todos los pacientes que apliquen las modificaciones del estilo de vida apropiadas.

Cuando el médico toma la decisión de tratar al paciente, debe consi­derar el objetivo que se propone conseguir. En el pasado, casi todos los médicos asumían que los efectos de la reducción de la presión arterial sobre el riesgo cardiovascular seguirían una línea recta descendente (fig. 2, línea A), lo que justificaba la opinión de «cuanto menor, mejor». Sin embargo, los datos de múltiples estudios extensos indican una reduc­ción más gradual del riesgo cuando las presiones se reducen en un grado modesto (fig. 2, línea B). Más tarde, se presentaron indicios de que la curva tendría forma de J y que, en consecuencia, habría un descenso del riesgo hasta llegar a un valor crítico de la presión, por debajo del cual el riesgo volvería a ascender (fig. 2, línea C).

Se defendió que la curva en J guardaría correspondencia con los episodios cardiovasculares asociados a caídas de la presión diastólica por debajo de 80 mmHg en los pacientes con hipertensión diastólica, y con ictus asociados a caídas por debajo de 120 mmHg en pacientes con una ne­fropatía crónica.

Más que el riesgo de una reducción de la PA inducida por las drogas por debajo de unas cifras críticas para mantener la perfusión tisular, en realidad es la mala salud general la que puede condicionar una PA baja con mayor riesgo de muerte. A pesar de todo, un tratamiento antihipertensivo excesivo puede aumentar la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.

Este problema puede resultar incluso más ominoso en los ancianos con hipertensión sistólica aislada (HSA), en los que las presiones diastólicas suelen ser bajas antes de iniciar el tratamiento. No obstante, el problema clínico más importante no es el tratamiento excesivo, sino el tratamiento in­suficiente. Incluso en estudios clínicos cuidadosamente realizados en los que el grado de control debe ser máximo, las presiones arteriales sistólicas suelen permanecer por encima de 140 mmHg, incluso aunque los valores diastólicos se mantengan por debajo de 90 mmHg.

El consenso actual es que el objetivo óptimo del tratamiento antihipertensivo en la mayoría de los pacientes con hipertensión sistólica y diastólica combinada que no están en una situación de riesgo elevado consiste en lograr una PA inferior a 140/90 mmHg. Es probable que los mayores beneficios se obtengan cuando la presión diastólica dis­minuye a 80 u 85 mmHg. No solo no se han demostrado beneficios con un control más intensivo, sino que ello añade costes y es pro­bable que incremente los efectos secundarios asociados a un tratamiento antihipertensivo más agresivo.

En los pacientes ancianos con HSA, el obje­tivo debe ser reducir la PAS a 150 mmHg, que fue el valor obtenido en los EAC en los que se demostraron beneficios. Si, inadvertida­mente, la PAD cae por debajo de 65 mmHg, se recomienda precaución. En estos casos, hay que sopesar unas reducciones menores que las ideales de la presión sistólica contra el posi­ble peligro asociado al descenso de la presión diastólica por debajo de este valor.

Aunque la información es escasa, en algunos grupos de pacientes puede ser deseable un tratamiento más intensivo para lograr una PAD de 80 mmHg o inferior.

Estos grupos son los siguientes:

  • Pacientes de raza negra, que corren un riesgo mayor de complicaciones de la hipertensión y que pueden continuar desarrollando una lesión renal progresiva pese a una PAD de 85 a 90 mmHg.
  • Pacientes con diabetes mellitus, en los que una PA inferior a 130/80 mmHg reduce la incidencia de episodios cardiovasculares.
  • Pacientes con nefropatía crónica lentamente progresiva que excretan más de 1 a 2 g de proteínas al día, en los que la reducción de la PA a 125/75 mmHg o inferior puede lentificar el ritmo de deterioro de la función renal. Sin embargo, en el African American Study of Kidney Disease (AASK) sobre 759 pacientes de raza negra con una nefropatía hipertensiva no diabética, la mayor parte de los enfermos que recibieron un tratamiento suficiente como para conseguir una PA de 133/78 mmHg siguieron presentando una lesión renal progresiva.
  • Pacientes con una enfermedad corona­ria importante, en los que más eviden­cias apoyan que se obtiene un beneficio adicional reduciendo la PA sistólica (PAS) de 129 a 125 mmHg, como se observó en el ensayo CAMELOT.

Pese a las dificultades para lograr el objetivo terapéutico adecuado, en la ma­yoría de los pacientes podrá obtenerse un buen control si se les administra una medicación antihipertensiva suficiente de forma progresiva. El control mejora gracias a un acceso sencillo a la asistencia sanita­ria, el contacto frecuente con el mismo médico y el control de su rendimiento.

Fuente: Kaplan, N. Hipertensión sistémica: tratamiento. En Braunwald. Cardiología en atención primaria. Elsevier. 2013

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