Cómo manejar las interacciones entre fármacos en pacientes que reciben estatinas y otros medicamentos CV | Por: @rigotordoc
La Asociación Estadounidense del Corazón ha publicado en línea el 17 de octubre de 2016 en la revista Circulation una nueva declaración científica sobre cómo manejar las interacciones fármaco-fármaco en pacientes que reciben estatinas y otros medicamentos para las enfermedades del corazón.
La autora principal del documento, Dra. Barbara S Wiggins (Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston) expresó que «el propósito general de este documento es el de proporcionar una herramienta clínicamente útil para que cuando estos medicamentos se tengan que combinar, el médico pueda saber hasta donde se permite y saber lo que se puede presentar».
Los cardiólogos y en general los médicos que tratan las enfermedades cardiovasculares deben estar conscientes de la existencia de estas interacciones y comprender la magnitud y cuáles son sus limitaciones cuando se tienen que utilizar en combinación, dijo. «La mayor parte de estas interacciones se conocían antes, pero no necesariamente en términos de la magnitud de las interacciones», añadió.
Una interacción fármaco-fármaco (IFF) es una influencia farmacocinética o farmacológica de un medicamento en otro que se diferencia de los efectos conocidos o previstos de cada agente por separado. Una IFF puede resultar en un cambio bien de la eficacia o de la toxicidad del fármaco para 1 o ambos de los medicamentos que interactúan.
Una IFF farmacocinética puede resultar en una alterada absorción, distribución, metabolismo o excreción de un medicamento, mientras que una IFF farmacodinámica ocurre cuando una medicación modifica el efecto farmacológico de la otra de una manera aditiva, sinérgica o de manera antagónica.
Se estima que ≈2.8% de los ingresos hospitalarios se producen como resultado directo de las IFF. Sin embargo, la incidencia actual de la hospitalización secundaria a una IFF clínicamente significativa es probable que sea altamente subestimada debido a que los problemas relacionados con las medicaciones son comúnmente reportados como reacciones adversas a los medicamentos. Los estados patológicos complejos subyacentes también pueden hacer que el reconocimiento de una IFF sea más difícil, lo que contribuye a una incidencia reportada más baja.
El impacto clínico global de una IFF puede variar de leve a potencialmente mortal. Por lo tanto, no todos las IFF requieren una modificación en la terapia. La variabilidad en la importancia clínica de una IFF depende tanto de factores específicos de la medicación, como de factores específicos para cada paciente.
Los factores específicos de la medicación incluyen las características farmacocinéticas individuales de cada medicamento implicado en la IFF (por ejemplo, afinidad de unión, la vida media [t1 / 2]), la dosis de los medicamentos, las concentraciones séricas, el tiempo y la secuencia de administración y la duración de la terapia.
Los factores específicos del paciente incluyen edad, sexo, estilo de vida, los polimorfismos genéticos que causan las diferencias en la expresión o actividad de la enzima, y el deterioro de la enfermedad que puede afectar el metabolismo de los fármacos (por ejemplo, insuficiencia hepática o renal, insuficiencia cardiaca) o la predisposición a diferencias en la eficacia o la seguridad (por ejemplo, la intolerancia a estatinas en pacientes con antecedentes de miopatía).
Las IFF clínicamente significativas son generalmente evitables. Para optimizar la seguridad de los pacientes, los profesionales sanitarios deben tener una comprensión de los mecanismos, magnitud y posibles consecuencias de cualquier IFF determinada. La interpretación de esta información ayudará a los médicos en la prescripción segura de los medicamentos y permitirá una consideración cuidadosa de los beneficios y riesgos de los medicamentos usados simultáneamente.
Las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida (ECAC) así como también en prevención primaria, en aquellos que no tienen enfermedad conocida. Las guías actuales recomiendan el tratamiento con estatinas de alta intensidad (la rosuvastatina en dosis diaria de 20 mg y la atorvastatina en dosis de 40 y 80 mg) en todos los pacientes con ECAC ≤ 75 años de edad y con estatinas de moderada a alta intensidad en pacientes con ECAC > 75 años de edad, diabetes mellitus e hipercolesterolemia familiar, así como en pacientes de prevención primaria con riesgo a 10 años de ECAC ≥7.5%.
Dado el importante papel de las estatinas en pacientes con ECAC y en aquellos con alto riesgo de ECAC, es altamente probable la combinación de estatinas y otros medicamentos cardiovasculares, por lo que deben considerarse IFF potencialmente significativas en estos pacientes.
Otro aspecto importante de la prescripción de medicamentos en combinación es la evaluación de los riesgos contra los beneficios. Dado el continuo aumento de los costes sanitarios, tratar de minimizar los costos para el sistema de salud a través de la minimización de los efectos adversos y la optimización de la eficacia es de suma importancia.
Una comprensión clara de la magnitud y la importancia clínica de las IFF permitirá a los médicos tomar decisiones bien informadas basadas en la evidencia y en la relación costo-beneficio para brindar la mayor seguridad posible.
Las dos interacciones fármaco-fármaco más comunes que involucran a las estatinas son las mediadas por el sistema enzimático del citocromo P-450 y la glicoproteína de permeabilidad, escriben los investigadores. Por ejemplo:
- Para conivaptán, la combinación con lovastatina o simvastation puede ser perjudicial debida a toxicidad relacionada con el músculo.
- Para amiodarona, se debe limitar la dosis de lovastatina a 40 mg al día y la dosis de simvastatina a 20 mg al día.
- Para digoxina, la combinación con atorvastatina es razonable.
Según los investigadores, con diferencias en los perfiles farmacocinéticos de las estatinas, incluyendo la absorción, distribución, metabolismo y excreción, las interacciones fármaco-fármaco comúnmente se derivan de un efecto directo en uno o más de estos parámetros.
Para los pacientes cardiovasculares, las interacciones fármaco-fármaco con las estatinas son comúnmente no evitables y deben ser manejadas clínicamente; para ello los médicos deben conocer los límites de dosis, efectos adversos, y los parámetros de monitoreo. Los autores recomiendan que los médicos y los pacientes tratados con estatinas revisen todos los medicamentos en cada encuentro clínico y durante las transiciones de atención.
La declaración enumera las dosis de ciertos medicamentos para determinadas cardiopatías para utilizar de manera segura con las estatinas, así como las combinaciones de estatinas y fármacos utilizados en cardiopatías que pueden ser perjudiciales.
Las estatinas se prescriben comúnmente para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con y en riesgo de eventos por ECAC. Las IFF por estatinas en pacientes cardiovasculares son a menudo inevitables y deben ser manejados clínicamente.
Los proveedores de salud deben tener conocimiento de los límites de dosis, efectos adversos y parámetros de monitoreo asociados con estas IFF para minimizar la toxicidad.
Una revisión de todos los medicamentos que los pacientes tratados con estatinas están tomando deben hacerse en cada encuentro clínico y durante las transiciones de la atención dentro de un sistema de salud para que las IFF puedan ser identificadas tempranamente, evaluadas y adecuadamente manejadas con ajuste de dosis, cambio a una estatina más segura o incluso la interrupción del tratamiento cuando sea necesario.
Una comprensión profunda de la farmacocinética de las estatinas así como de los demás medicamentos que a menudo se prescriben en combinación es de suma importancia para garantizar la seguridad del paciente.
Otros medicamentos que no fueron revisados aquí, pero que son de gran importancia son los agentes utilizados para tratar el VIH. Una revisión de estas interacciones está más allá del alcance de este documento. Sin embargo, debido a la magnitud de estas interacciones, en particular con estatinas, se remite al lector a otro lugar para ayudar en esta población de pacientes.
Referencia: Wiggins BS, Saseen JJ, Lee R, et al. Recommendations for management of clinically significant drug-drug interactions with statins and selective agents use in patients with cardiovascular disease. Circulation 2016; DOI:10.1161/CIR.0000000000000456. Articulo
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
