Seis enseñanzas clave del congreso del ACC 2016 para la atención primaria | Por: @linternista

Los resultados de una serie de estudios clave presentados en el  Congreso del American College of Cardiology (ACC) 2016 afectarán al ejercicio clínico en la atención primaria.

El Dr. John Mandrola, electrofisiólogo clínico elaboró esta rápida guía de los seis mensajes fundamentales del congreso de este año y las implicaciones para el ejercicio clínico en la atención primaria.

1. HOPE en pacientes con enfermedad cardiovascular con riesgo intermedio

El estudio HOPE-3 (Evaluación de la prevención de desenlaces cardiacos-3) fue un estudio financiado por la industria en el que participaron casi 13.000 adultos de 21 países. Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria para recibir candesartán/hidroclorotiazida o placebo, rosuvastatina o placebo, o la combinación de ambos o placebo. La mediana de seguimiento fue de 5,6 años. HOPE-3 fue publicado en tres artículos diferentes en el New England Journal of Medicine.^[1-3]

Los principales resultados:

1. En el estudio sobre presión arterial, el tratamiento con candesartán e hidroclorotiazida indujo a un descenso importante en la presión arterial (promedio: 6 mmHg) pero no redujo la frecuencia de la variable principal, una combinación de muerte relacionada con causas cardiovasculares, infarto de miocardio (IM) no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, insuficiencia cardiaca, paro cardiaco o revascularización.
2. En el estudio sobre reducción del colesterol, los pacientes asignados de manera aleatoria para recibir rosuvastatina en comparación con placebo, presentaron 1,1% menos complicaciones cardiovasculares (3,7% frente a 4,8%), una diferencia importante.

3. En el estudio de combinación de ambos, los pacientes que recibieron fármacos antihipertensivos y estatinas presentaron 1,4% menos complicaciones cardiovasculares (3,6% frente a 5,0%), de nuevo una reducción estadísticamente significativa.

¿Qué significa esto para el uso de polipíldoras que combinan un antihipertensivo con una estatina? Según la coinvestigadora, la Dra. Eva M. Lonn «en una población con riesgo intermedio, parece que todos se benefician de las estatinas y que las estatinas son inocuas». La Dra. Jennifer Robinson, la directora del Centro de Intervención para la Prevención en la Universidad de Iowa, señaló que «probablemente no queremos utilizar una polipíldora en la prevención primaria con base sólo en la edad». La Dra. Melissa Walgon-Shirley, cardióloga clínica, observó que el grupo que sólo recibió rosuvastatina obtuvo estos resultados positivos «sin concentraciones de C-LDL (colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad) al inicio y sin verificaciones frecuentes de la presión arterial», un enfoque simplificado con enormes beneficios potenciales para toda la población.

El Dr. Mandrola estuvo de acuerdo con que una fortaleza importante de HOPE-3 era su carácter pragmático. Dijo que la principal debilidad del estudio era la falta de un grupo con modificación intensiva del estilo de vida. «Sabemos por el estudio LEGACY que la reducción de la presión arterial y de los lípidos puede lograrse con menos fármacos, no con más».

En cuanto a la traslación clínica de HOPE-3, el Dr. Mandrola dijo que el estudio confirma lo que muchos estudios han demostrado sobre las estatinas, a saber: cuando se utilizan fármacos para la prevención primaria, hay que tratar a más de 90 individuos para evitar una complicación cardiaca. El que una ventaja estadística sea tan significativa que justifique tomar una píldora diaria es una interrogante que responderían mejor los pacientes, no los médicos. La dificultad radica en ayudar a los pacientes a comprender la apuesta.

2. Dolor torácico de bajo riesgo: ¿Es mejor el menor uso de estudios?

¿Puede una herramienta para la toma de decisiones compartida de una página de extensión reducir la utilización de pruebas diagnósticas en pacientes con bajo riesgo que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico? La investigación diagnóstica en estos casos con poca frecuencia permite establecer un diagnóstico. Los resultados falsos positivos son frecuentes. Esto puede dar lugar a costos excesivos, exposición innecesaria a la radiación y hospitalización. El  estudio CPC (Opción en el dolor torácico) se llevó a cabo en seis servicios de urgencias en cinco estados.

Adultos con dolor torácico que se consideraron para observación en el servicio de urgencias por pruebas de esfuerzo o angiotomografía coronaria fueron asignados de manera aleatoria al tratamiento utilizando la herramienta de decisión o la atención estándar.

Los resultados fueron positivos. Los pacientes tratados con la herramienta de decisión estaban más al tanto de sus riesgos de síndrome coronario agudo y de las opciones de tratamiento. Los médicos consideraron que la información era «extremadamente clara», y dos tercios dijeron que recomendarían la herramienta a otros profesionales clínicos. Los pacientes que utilizaron la herramienta para la toma de decisiones se sometieron a menos pruebas cardiacas. Cabe hacer notar que no se observó ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a los eventos cardiovasculares adversos graves (MACE). La grabación en videocinta reveló que el empleo de la herramienta de decisión añadió solo 1,3 minutos a la consulta del paciente.

En otras palabras, ¿Cómo no nos va a gustar? Los pacientes están más contentos, los médicos más satisfechos, los pagadores más felices y el costo fue de menos de dos minutos de tiempo del profesional clínico. Como lo señaló el Dr. Mandrola en un comentario en torno al estudio, si «la toma de decisiones compartida puede ocurrir en los atareados servicios de urgencia, entonces puede tener lugar en casi todos los servicios».

3. Angiotomografías y pruebas de esfuerzo en hombres y mujeres

Existen dos tipos de pruebas cardiacas no invasivas que se utilizan para la estratificación de riesgo: funcionales (pruebas de estrés) y anatómicas (angiotomografía coronaria). En el estudio original PROMISE, que fue publicado en New England Journal of Medicine en 2015, las dos pruebas tuvieron un desempeño similar para pronosticar las complicaciones futuras. En el ACC, los investigadores de PROMISE informaron un análisis de datos de ese estudio que evaluó cuán factible es una angiotomografía coronaria o una prueba de estrés positiva en mujeres u hombres, y si las pruebas eran positivas, qué clase de resultados podían esperar.

En las mujeres, una prueba de angiotomografía coronaria positiva tuvo menos probabilidades que una prueba de esfuerzo positiva pero pronosticó mejor los desenlaces clínicos. En los hombres, una angiotomografía coronaria positiva tuvo más posibilidades que una prueba de estrés positiva, pero los resultados positivos tuvieron la misma potencia predictora para ambas pruebas.

El Dr. Mandrola comentó que estos hallazgos no son sorprendentes. Hemos sabido por mucho tiempo que el sexo femenino aumenta las probabilidades de pruebas de esfuerzo falsas positivas. La cuestión clave para los futuros estudios y para la cardiología en general es si las pruebas diagnósticas cada vez más sensibles para la cardiopatía coronaria darán por resultado mejores desenlaces. «Dada la desconexión entre un porcentaje de estenosis por la placa y su vulnerabilidad», dijo el Dr. Mandrola, «no estoy seguro que lo harán».

4. Un beneficio inesperado con la marihuana

Si bien hay estudios anecdóticos sobre eventos cardiovasculares adversos relacionados con la utilización de marihuana, es poco lo que sabemos sobre los posibles efectos de la droga en los desenlaces cardiovasculares futuros. En este análisis retrospectivo se analizó una variable primaria combinada en casi 3800 pacientes hospitalizados por infarto de miocardio agudo que informaron la utilización de marihuana al ingreso.

Después del ajuste con respecto a edad, sexo y factores de riesgo cardiaco, los investigadores no identificaron ninguna relación entre la utilización de marihuana y el criterio de valoración combinado. Sin embargo, determinaron que la utilización comunicada de marihuana se relacionaba con menores odds ratio de muerte hospitalaria, así como una disminución de la mortalidad después de infarto de miocardio. Por otra parte, la utilización también se relacionó con un incremento estadísticamente significativo en el riesgo de ventilación mecánica y un experto conjeturó que esto puede reflejar daño por el humo de la marihuana.

El Dr. Mandrola dijo que aunque el estudio dista mucho de ser definitivo, las relaciones moderadas impulsan la hipótesis interesante de no daño o incluso beneficios para la salud de una droga con un margen terapéutico muy amplio. Dada la conexión entre cerebro y corazón, conjetura que algún día podremos ver estudios sobre arritmia que demuestren que la utilización moderada de marihuana se relacione con menos episodios.

5. Desfibriladores cardioversores implantables al final de la vida

Los desfibriladores cardioversores implantables pueden salvar vidas. Pero es natural que todos los pacientes con estos dispositivos tengan que morir. Evitar una situación en la cual los choques de un desfibrilador cardioversor implantable produzcan o prolonguen el sufrimiento al término de la vida precisa planificación.

Dos posters presentados en el ACC ilustraron la importancia de hablar con estos pacientes y sus familias en torno a la desactivación del dispositivo. En un estudio realizado en Países Bajos, se demostró que 27% de los pacientes con desfibriladores cardioversores implantables no sabían si se podían desactivar sus desfibriladores cardioversores implantables, 36% no sabían sobre los riesgos de choque cerca del término de la vida, 50% no habían pensado siquiera sobre el tratamiento con desfibrilador cardioversor implantable al final de la vida.

Además, sólo 12% de los participantes habían comentado alguno de estos aspectos con sus médicos. El segundo estudio, realizado en España, reveló que 64% de los pacientes sabían que los choques eran dolorosos. Porcentajes similares dijeron que eran «inevitables» en las personas con taquicardia ventricular (68%) y no sabían que podían consultar a su médico con respecto a cómo desactivar el dispositivo (62%). Entre los que admitieron tener confusión en torno al dispositivo, 21% consideraron que ocurriría un paro cardiaco inmediato tras la desactivación.

Como lo señaló el Dr. Mandrola en un comentario, los choques «son dolorosos y a menudo provocan ansiedad. Es más, y esto con demasiada frecuencia se olvida, un choque por paro cardiaco súbito impide la clase de muerte que la mayoría de las personas esperarían: una muerte indolora, rápida y tranquila. Una buena muerte«.

Los autores de los dos carteles señalaron que el mejor momento para las conversaciones en torno a la desactivación es mucho antes del final de la vida. Sin embargo, esto no siempre ocurre y por consiguiente, la tarea puede depender del médico de atención primaria. Tanto la Heart Rhythm Society como la European Heart Rhythm Association han publicado declaraciones de consenso sobre la desactivación de desfibriladores cardioversores implantables al final de la vida.

6. ¿Remplazará la valvuloplastia aórtica transcatéter (TAVR) al tratamiento quirúrgico?

En la categoría de «buenas cosas a saber para el futuro», el congreso del ACC también presentó los estudios en que se analiza el empleo de la valvuloplastia aórtica transcatéter (TAVR) para la estenosis aórtica con riesgo intermedio. Si bien los beneficios de la valvuloplastia aórtica transcatéter para los pacientes con riesgo alto y estenosis grave están bien documentados, un análisis de datos de dos estudios prospectivos reveló que los beneficios de la valvuloplastia aórtica transcatéter en comparación con la operación abierta y reemplazo valvular se extienden a los pacientes con riesgo intermedio.

El Dr. Mandrola considera a la valvuloplastia aórtica transcatéter un «cambio enorme en el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica. La valvuloplastia aórtica transcatéter en la actualidad es similar a la angioplastia de la década de 1980 y los stents en la década de 1990. Es una estrella brillante en la cardiología.

Lo que es más, a medida que mejora la tecnología, muchos menos pacientes tendrán que resistir una operación cardiaca abierta para obtener una nueva válvula aórtica». El Dr. Sanjit S. Jolly, MC., un cardiólogo intervencionista en el Hamilton Health Sciences en Ontario, Canadá, conjeturando sobre el empleo de la valvuloplastia aórtica transcatéter en pacientes con menos riesgo, opinó que «en 5 a 10 años esta será como la angioplastia».