HOPE-3: estatinas reducen eventos cardiovasculares en pacientes con riesgo intermedio | Por: @rigotordoc

Los medicamentos para bajar el colesterol solos o combinados con tratamientos para bajar la presión arterial (PA) pueden prevenir eventos cardiovasculares en pacientes considerados de «riesgo intermedio» para cardiopatía isquémica, con la salvedad de que la disminución de la PA por sí sola no tiene efecto en el riesgo a menos que la PA esté alta, sugieren los resultados primarios del Estudio aleatorizado Evaluación de Prevención de Resultados Cardíacos 3 (HOPE-3, por sus siglas en inglés).

En una presentación de ensayos clínicos en las Sesiones Científicas 2016 del Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC), los investigadores dieron tres presentaciones diferentes del estudio HOPE-3, que tuvo un diseño factorial 2×2 e incluyó casi 13.000 participantes sin enfermedad cardiovascular. Los hallazgos fueron publicados simultáneamente en el New England Journal of Medicine.

Según el presidente del CAC Dr. Kim Alan Williams (Rush University Medical Center, Chicago, IL ), es interesante que las estatinas no son antihipertensivos y aunque se mostró muy claramente que no tuvo efecto sobre la presión arterial, detuvo a los eventos cardiovasculares en los pacientes hipertensos.

La mitad del beneficio fue en ese grupo con la estatina y la otra mitad en el tratamiento antihipertensivo. De acuerdo con el Dr. Williams, no necesitamos dar a las personas con dislipidemia un antihipertensivo; sin embargo, según los resultados de este trabajo, es posible que se tenga que dar la terapia antihipertensiva y estatinas a aquellos que son hipertensos.

En primer brazo de HOPE-3 [1], los que recibieron tratamiento antihipertensivo que (candesartán 16 mg / día + hidroclorotiazida 12,5 mg / día) NO tuvieron significativamente menos casos de una combinación de eventos primarios de muertes cardiovasculares, IM no fatal o ictus (accidente cerebrovascular) no fatal un promedio de 5,6 años más tarde en comparación con los que recibieron placebo (4,1% vs 4,4%, respectivamente). Un segundo grupo de resultados primarios en el que se añadió la insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, o revascularización coronaria al resultado compuesto, tampoco fue significativamente diferente entre los grupos (4,9% vs 5,2%).

Sin embargo, el análisis de los subgrupos predefinidos, que dividió la PA sistólica inicial en tres tercios, mostró que los participantes en el tercio superior de las mediciones (> 143,5 mm Hg) que recibieron candesartán / hidroclorotiazida fueron analizados en base a los  resultados primarios.

En el segundo brazo del estudio [2], los participantes fueron asignados al azar a recibir rosuvastatina 10 mg / día también fueron analizados en base a los resultados primarios frente a placebo (P = 0,002 y P <0,001 para ambas comparaciones de grupos, respectivamente) y se obtuvo un riesgo 24% menor de eventos CV.

El tercer brazo del ensayo [3] evaluó pacientes asignados al azar a rosuvastatina más candesartán / hidroclorotiazida vs rosuvastatina más placebo vs candesartán / hidroclorotiazida más placebo vs dos placebos.

Los resultados mostraron que aquellos que recibieron ambos grupos de medicamentos juntos tuvieron tasas significativamente más bajas de los primeros resultados primarios vs el grupo de doble placebo (3,6% vs 5,0%, respectivamente; P = 0,005), así como de los segundos resultados primarios (4,3% vs 5,9%, P = 0,003).

En este brazo, se encontró una reducción del 30% para los eventos primarios mayores, según dijo la co-investigadora Dra. Eva Lonn M (Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario).

Según ella, en general, en una población de riesgo intermedio, parece que todo el mundo se beneficia de las estatinas y que estas son seguras, pero en términos de reducción de la presión arterial, aquellos que NO tienen una presión arterial elevada no tienen ningún beneficio.

El papel no está claro

Aunque los antihipertensivos han demostrado disminuir el riesgo de eventos CV en los que se consideran de alto riesgo, que tienen una presión arterial sistólica > 160 mm Hg, su papel en personas con riesgo intermedio con bajo nivel de presión arterial no está claro, señalan los investigadores.

Para el estudio HOPE-3, se reclutaron 12.705 participantes (54% hombres, con una edad promedio de 65,7 años) de 228 centros en 21 países. Después de participar en una fase de ejecución de 4 semanas de duración en el que recibieron tanto el antihipertensivo y la estatina para bajar el colesterol, todos fueron asignados al azar al grupo de candesartán / hidroclorotiazida (n = 6.356) o a los grupos de placebo (n = 6.349). Los seguimientos se realizaron a las 6 semanas y 6 meses después y luego continuaron cada 6 meses.

La población de estudio fue muy diversa, con un 29% de cada grupo chino, 27% hispano, 20% blanco, 20% del sur de Asia o de otro tipo asiático, 2% negro, y un 2% considerado como «otro». Además, el 37,9% de toda la población tenía hipertensión y el promedio general de PA era de 138,1 / 91,9 mmHg. El nivel de colesterol total promedio fue de 201,4 mg / dl y el nivel promedio del colesterol LDL fue 127,8 mg / dl.

Además de no haber diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los resultados compuestos primarios en este primer brazo del ensayo, no hubo diferencias en los eventos CV compuestos individuales, la mortalidad total, o la aparición de la diabetes. Además, tampoco se encontraron diferencias en la hospitalización CV o no CV, ni en la muerte no CV.

Entre los participantes con una PA sistólica superior a 143,5 mm Hg (promedio 154,1 mm de Hg), los que tomaron la medicación activa tuvieron una razón de riesgo 27% menor (RR: 0,73) para el primer resultado primario y una RR 24% menor (0,76) para el segundo resultado primario.

Aun así, los datos indican que en esta población en general, no hubo un beneficio significativo de la reducción de la presión sanguínea con el tratamiento probado, señalaron los investigadores.

Después de la fase de ejecución ciega sencilla, y además de la droga antihipertensivo o placebo, los participantes también fueron asignados al azar para tomar ya sea rosuvastatina (n = 6.361) o placebo (n = 6.344).

Las tasas de los resultados compuesto de muerte CV, ictus no mortal o IM no fatal fueron 24% significativamente menores para los que recibieron rosuvastatina (3,7%) frente a placebo (4,8%; RR 0,76), al igual que las tasas 25% menores para el material compuesto + falla cardíaca, paro cardiaco resucitado y revascularización (4,4% frente a 5,7%, respectivamente; RR 0,75).

Aunque menos miembros del grupo de tratamiento activo tuvieron hospitalizaciones relacionadas con el área CV vs el grupo placebo (4,4% vs 5,8%, P <0,001), tuvieron significativamente tasas más elevadas de cirugía de cataratas (3,8% vs 3,1%, P = 0,02) y más reportes de síntomas musculares (5,8% frente al 4,7%; P = 0,005).

Sin embargo, sólo el 1,3% y el 1,2% de cada grupo, respectivamente, interrumpieron el tratamiento debido a los síntomas musculares, que no fueron significativamente diferentes y esta debilidad muscular fue generalmente temporal, según Lonn.

En el análisis del tercer brazo, la RR para el primer resultado primario fue 29% menor (RR: 0,71) en el grupo de tratamiento combinado frente al grupo placebo-placebo. La RR fue 28% menor (RR: 0,72) para el segundo resultado primario.

Lonn observó que el riesgo fue menor para aquellos con niveles en el tercio superior de presión arterial. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con baja presión arterial con la combinación no se justifica. Según ella, sólo las estatinas deben utilizarse en estos pacientes.

Síntomas musculares fueron reportados más frecuentemente en el tratamiento dual versus los grupos con doble placebo. Sin embargo, las tasas de abandono del tratamiento fueron similares (26,3% vs 28,8%)

Por último, el primer resultado primario ocurrió en 3,8% del grupo de rosuvastatina / placebo vs 4,6% del grupo de candesartán-hydrochlorothiazide / placebo, no siendo significativa la diferencia (P = 0,1). Pero la diferencia en el segundo resultado primario fue significativa: 4,4% vs 5,5%, respectivamente (P = 0.04).

Conclusiones y expectativas

Según la opinión del Dr. William C. Cushman (Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN) y el Dr. David C. Goff, Jr (University of Colorado Anschultz Medical Campus, Aurora) en un editorial acompañante [4], el estudio HOPE-3 proporciona evidencias para reforzar algunas recomendaciones de las guías actuales y para influir en las futuras directrices.

De acuerdo a ellos, estos resultados apoyan un enfoque basado en el riesgo para el uso de estatinas, que ha sido recomendado en las guías recientes, en lugar de un enfoque que se basa principalmente en los niveles de colesterol LDL y se suma a la evidencia que apoya el uso de estatinas para la prevención primaria.

Con respecto al análisis de la disminución de la presión arterial, los editorialistas observan que los medicamentos utilizados fueron dados a dosis bajas, pero si hubieran sido más altas, probablemente el riesgo de eventos cardiovasculares pudo haber sido reducido significativamente.

Cuando se le preguntó acerca de esto, Lonn respondió que debido a que la población en su mayoría tenía la PA normal-alta, las dosis bajas fueron elegidas por motivos de seguridad. El coinvestigador, Dr. Salim Yusuf (Universidad de McMaster) agregó “En los individuos de bajo riesgo, no se quiere pagar el precio de los efectos secundarios. Un enfoque más agresivo podría haber dado mejores resultados, ¿pero a qué precio?»

En general, aunque estos resultados no excluyen la posibilidad de que un tratamiento más eficaz para bajar la presión arterial podría ser beneficioso en una población de mayor edad y de relativamente bajo riesgo, ellos dan soporte para el uso de las estatinas como una intervención segura y eficaz para prevenir eventos cardiovasculares en este tipo de pacientes, según los autores del editorial.

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

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Nivel C3. Consultorio 2.

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