Alta prevalencia de HIPERTENSIÓN ENMASCARADA en pacientes con hipertensión tratada | Por: @rigotordoc
La prevalencia de un control de presión arterial subóptimo enmascarado en los pacientes con hipertensión arterial “bien controlada” clínicamente es alta. La determinación clínica de la presión arterial es por sí sola inadecuada para optimizar el control de la presión arterial debido a que muchos pacientes tienen una elevación nocturna de la presión.
Los resultados del trabajo publicado en línea el 4 de febrero de 2015 por José R. Banegas y colaboradores del Departmento de Medicina Preventiva y Salud pública, Universidad Autónoma de Madrid, en la revista European Heart Journal sugieren que el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) debe ser más rutinario para chequear el control de la presión arterial, especialmente en los grupos de mayor riesgo y / o en aquellos que tienen un control clínico limítrofe de la presión arterial.
Hipertensión enmascarada (HE) es un término utilizado para definir a las personas que tienen una presión normal en el consultorio del médico, pero elevada en forma ambulatoria, según lo determinado por el MAPA o por automedición de la presión arterial (AMPA). La hipertensión enmascarada es lo contrario de la más comúnmente reconocida «hipertensión de bata blanca». Los pacientes con HE son ahora conocidos por tener un riesgo particularmente alto de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), ya que a menudo ni se detectan ni se tratan.
Hay pocos datos acerca de la calidad del control de la presión arterial tratada (PA) durante la vida diaria normal y, en particular, la prevalencia de “hipertensión no controlada enmascarada” (HNCE) en las personas con presión arterial tratada y aparentemente bien controlada es desconocida. Esto es importante porque la hipertensión enmascarada en pacientes sin tratamiento se asocia con un alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Por ello se realizó el primer estudio para definir la prevalencia y características de HNCE entre una amplia muestra de pacientes hipertensos en la práctica clínica habitual en la que la presión arterial fue tratada y controlada de acuerdo a las metas recomendadas.
La mayoría de los estudios acerca de la prevalencia de la HE se han centrado principalmente en el tratamiento de los pacientes no tratados previamente, antes del diagnóstico de la hipertensión, y muchos de ellos basados en las mediciones de AMPA o MAPA durante el día, o eran de tamaño pequeño. Esta definición de la HE durante el día no incluiría las personas cuya única anormalidad es una elevación de la PA nocturna, que algunos estudios sugieren es el predictor más fuerte de riesgo de ECV en comparación con las presiones medias durante el día o de 24 h.
Por otra parte, algunos estudios han estableció la prevalencia del equivalente de HE, llamada “Hipertensión enmascarada no controlada” (HENC), en pacientes con hipertensión tratada. Se utilizará el término “HENC” para describir a los pacientes tratados en los que los niveles de PA se controlan sub-óptimamente, de acuerdo con el MAPA, pero que de acuerdo a las metas clínicas de las guías de tratamiento actuales de PA (<140/90 mmHg), las cuales recomiendan el uso de la determinación clínica en posición sentado para el control de la PA, se consideran controlados.
La HENC ha pasado inadvertida debido a que pocos estudios han utilizado MAPA de 24 horas para determinar la prevalencia de control subóptimo de la PA en pacientes aparentemente bien tratados, y no hay tales estudios en grandes cohortes de pacientes tratados que asisten a la práctica clínica habitual.
El rango normal de los valores del MAPA se ha definido sobre la base de datos de estudios prospectivos. Para el diagnóstico de hipertensión, las recientes directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención (NICE, por sus siglas en inglés) del Reino Unido definió una cifra promedio diurna de MAPA ≥135/85 mmHg como equivalente a la determinación de la PA clínica sentada umbral ≥140/90 mmHg. Sin embargo, el MAPA también muestra valores de presiones nocturnas, y estudios previos han sugerido un umbral de diagnóstico basado en MAPA para la hipertensión nocturna como ≥120/70 y ≥130/80 mmHg para el promedio de la presión arterial en 24 h.
A pesar de que se sabe que las determinaciones clínicas de la presión arterial aisladas pueden tanto sobrediagnosticar como subdiagnosticar la hipertensión, hasta el momento no hay pautas que recomienden el uso rutinario del MAPA para monitorear la calidad del control de la PA, porque hay muy pocos datos acerca de dicho control en la práctica clínica rutina.
El registro de MAPA Español fue establecido para evaluar la utilidad de un amplio uso de dicho método la MAPA, y los autores utilizaron esta grande y bien caracterizada población de pacientes hipertensos específicamente para determinar la frecuencia de HENC en los pacientes con hipertensión tratada. Según los autores, este es el primer estudio a gran escala para evaluar e informar acerca de la prevalencia y características de HENC en pacientes con hipertensión aparentemente bien tratada.
Se analizaron los datos del Registro de MAPA de la Sociedad Española de Hipertensión y se identificaron pacientes con PA tratada y controlada de acuerdo con las normas internacionales vigentes. Se diagnosticó Hipertensión no controlada enmascarada en estos pacientes si a pesar de tener una PA clínica controlada, el promedio en 24-h con MAPA se mantuvo elevado (PA sistólica 24 h ≥130 mmHg y/o PA diastólica 24 h ≥80 mmHg).
De 62.788 pacientes con PA tratada de los que se tenía información completa acerca de las mediciones clínicas de PA sentados, las características clínicas y los datos de MAPA de buena calidad, se identificaron 14.840 (media de edad 59,4 años; 59,7% hombres) con PA clínica tratada y controlada clínicamente, de los cuales 4.608 pacientes (31,1%) tenían HENC según los criterios de MAPA de 24 horas. La prevalencia de la HENC fue significativamente mayor en los hombres, en los pacientes con PA clínica borderline (130-9 / 80-9 mmHg), y en los pacientes con alto riesgo cardiovascular (los fumadores, diabéticos y obesos).
La hipertensión no controlada enmascarada fue más frecuentemente debida a un mal control de la PA nocturna, siendo el doble la proporción de pacientes en los que la HENC se debió únicamente a una PA nocturna elevada contra los que solo fue atribuible a la elevación diurna de la PA (24,3 vs. 12,9%, p <0,001) .
La PA ambulatoria media durante el día y nocturna fueron mayores en aquellos con HENC en comparación con el grupo control óptimo. La diferencia absoluta en la Presión Arterial Sistólica (PAS) nocturna entre ambos grupos fue de 17,4 mmHg (126,8 vs 109,4 mmHg, respectivamente), y 17,8 mmHg en la PAS diurna (136,5 vs 118,7 mmHg, respectivamente). La diferencia absoluta correspondiente de Presión Arterial Diastólica (PAD) fue de ~ 10 mmHg tanto para la PA diurna como nocturna.
La proporción de HENC entre los pacientes hipertensos tratados y controlados clínicamente fue 31,1%; ésta fue significativamente mayor en los hombres, pacientes de edad <65 años, fumadores, diabéticos o aquellos con alto riesgo cardiovascular que sus contrapartes. Sin embargo, la diferencia en la prevalencia de HENC según el estado de la obesidad, daño a órganos blanco o ECV previa fue sólo marginalmente significativa o no clínicamente relevante (diferencias absolutas <4 mmHg). Cabe destacar que la prevalencia de HENC fue claramente superior cuando la PA clínica estaba más cerca del umbral de control de la PA, es decir, en aquellos con control limítrofe de acuerdo con la PA clínica.
La prevalencia de HENC no fue significativamente diferente entre los pacientes con un fármaco frente a aquellos con ≥2 fármacos (31,7 contra 30,6%, P = 0,151), y tampoco de acuerdo con el momento de la administración del fármaco. Por último, la prevalencia de la HENC fue significativamente menor en los pacientes que tomaban sólo betabloqueantes (24,6%) y mayor en aquellos con sólo bloqueadores de los canales de calcio (40,8%) o alfa-bloqueantes (37,1%).
Aunque el 60% de los pacientes con HENC tenían PA no controlada tanto diurna y nocturna, la proporción de pacientes con sólo-PA nocturna elevada fue casi el doble de los que sólo la tenían elevada durante el día (24,3 vs. 12,9%, p <0,001). Unos pocos (126 o 2,7%) de los pacientes con HENC tenían una PA controlada tanto diurna como nocturna, pero todos tenían una media de 24 h PA> 130/80 mmHg.
Referencia: Eur Heart J. 2015;35(46):3304-3312
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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