La calculadora de riesgo del ACC / AHA sobreestima los eventos cardiovasculares | Por: @rigotordoc
Cuatro de cada cinco algoritmos de predicción de riesgos cardiovasculares, incluyendo la última calculadora de riesgo del Colegio Americano de Cardiología (ACC) / Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), sobreestiman los riesgos de eventos cardiovasculares, según los resultados de un nuevo estudio publicado.
El último análisis, que incluyó pacientes del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA, por sus siglas en inglés), mostró que la calculadora de riesgos AHA/ACC 2013, diseñada para evaluar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular e ictus (llamados anteriormente accidentes cerebrovasculares), sobreestimó el riesgo de eventos cardiovasculares finales en un 86% en hombres y 67% en mujeres. En general, la puntuación de riesgo ACC/AHA sobreestimó el riesgo en un 78%, según los investigadores.
El informe fue publicado el 17 de febrero 2015 en la revista Annals of Internal Medicine por el Dr. Michael Blaha (Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD) quien expresó que al trabajar con MESA y trabajar con otros conjuntos de datos, muchas personas han señalado que estas escalas de riesgo tienden a sobrestimar los riesgos. De hecho, al poco tiempo de haber salido la calculadora del ACC/AHA se dijo que sobreestimaba los riesgos.
Los Doctores Ridker y Cook calcularon el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares en tres cohortes a gran escala de prevención primaria: El Estudio de Salud de las Mujeres (WHS), el Estudio de Salud de los Médicos (PHS) y el Estudio Observacional Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI-OS) y encotraron que el nuevo algoritmo sobreestimó el riesgo entre un 75% a 150%.
Según Blaha, la calibración del modelo del riesgo de la ACC / AHA (la precisión del modelo en la predicción del riesgo) es «moderada» a lo sumo. En términos de discriminación, que utiliza la estadística C para determinar qué tan bien el modelo discrimina entre pacientes de alto y bajo riesgo, hay poca diferencia entre las cinco puntuaciones de riesgo. Los investigadores encontraron que, en general, la discriminación fue moderada de nuevo. No fue mejor que las puntuaciones de riesgo anteriores.
Sobre la base de las pautas para el manejo del colesterol que se publicaron junto con las pautas de evaluación del riesgo el año 2013, las personas sin evidencia de enfermedad cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y un riesgo de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica > 7,5% son candidatos para el tratamiento con estatinas.
Las afirmaciones de que la calculadora de riesgo sobreestimaba el riesgo de eventos cardiovasculares no son nuevos. De hecho, un día después de su lanzamiento en la 2013 AHA Scientific Sessions, los doctores Paul Ridker y Nancy Cook (Hospital Brigham y de Mujeres de Boston, MA) hablaron diciendo que cuando probaron el algoritmo de evaluación de riesgos de la ACC / AHA en tres cohortes de gran escala de prevención primaria (el Women’s Health Study (WHS), el Physicians’ Health Study (PHS) y el Women’s Health Initiative Observational Study (WHI-OS)) el riesgo cardiovascular fue sobreestimado en un 75% a 150%.
También parecía sobreestimar el riesgo en otra cohorte de validación de MESA cuando fue probado por los propios autores de las pautas. Para ese momento, sin embargo, solo estaban disponibles los datos de 5-años de dicho estudio, lo que limitaba el análisis.
Con los datos de 10 años disponibles, los investigadores probaron tres puntuaciones basadas en Framingham, incluyendo la Puntuación de Riesgo de Framingham (FRS) para la predicción de eventos cardíacos coronarios (FRS-CHD), el FRS para la predicción de eventos de enfermedad cardiovascular (FRS-CVD), y el FRS modificado por las directrices del Panel de Tratamiento de colesterol de Adultos 2001 (ATP3-FRS-CHD).
Además, la escala de riesgo de Reynold, que incluye una historia familiar de enfermedad coronaria prematura y de proteína C reactiva (PCR), y la escala de riesgo de la ACC/AHA 2013 fueron probadas. Los investigadores probaron la calibración y la discriminación de los cinco algoritmos de riesgo en 4.227 participantes de 50 a 74 años de edad del estudio MESA, que fueron seguidos durante 10,2 años.
En general, el FRS-CHD, FRS-CVD, ATP3-FRS-CHD, y la escala de riesgo de la ACC/AHA 2013 sobreestimaron el riesgo de eventos cardiovasculares en un 53%, 37%, 154% y 86%, respectivamente, en los hombres, y en un 48%, 8%, 46% y 67%, respectivamente, en las mujeres. La sobreestimación se observó a lo largo del continuo de riesgo.
La escala de riesgo de Reynolds fue el modelo más calibrado, encontrándose la discordancia más baja entre los eventos reales y previstos (-3%) cuando se probó en el estudio MESA. Según los investigadores, la sobreestimación del riesgo no puede ser explicada por diferencias en las tasas de uso de la aspirina, estatinas, o el uso de medicación antihipertensiva o por diferencias en las tasas de revascularización coronaria.
Eventos predichos y observados con las escalas de riesgo:
| Escala de Riesgo | Eventos predichos (%) | Eventos observados (%) | Diferencia absoluta | Discordancia (%) | Estadística C |
| FRS-CHD | 9.41 | 6.22 | 3.18 | 51 | 0.68 |
| FRS-CVD | 13.28 | 10.60 | 2.68 | 25 | 0.71 |
| ATPIII-FRS-CHD | 6.83 | 3.17 | 3.66 | 115 | 0.71 |
| Reynold’s risk score | 7.43 | 7.64 | -0.21 | -3 | 0.72 |
| ACC/AHA | 9.16 | 5.16 | 4.00 | 78 | 0.71 |
Las escalas de riesgo son muy limitadas, ya que las poblaciones de pacientes son diferentes. Hay limitaciones con la simple medición de un factor de riesgo cardiovascular, como la presión arterial o el colesterol, en un solo punto en el tiempo. La calculadora de riesgo sólo debería utilizarse como un punto de partida, para que los médicos hablen con sus pacientes acerca del tratamiento, sin perder el juicio clínico para el manejo del paciente.
Las escalas de riesgo son útiles tanto para los pacientes como para los médicos; son útiles para la persona promedio para que a partir de sus resultados tengan una idea aproximada de su riesgo, lo que es inevitable en estos tiempos de gran difusión de la información biomédica, aunque para tomar una decisión terapéutica, se requiere el juicio del médico tratante, con información actualizada y no simplemente lo que ofrecen las escalas de riesgo.
Equilibrar la tendencia a la sobreprescripción con los riesgos de la droga
Como parte del estudio, los investigadores también centraron la atención en las personas con un riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares o de ictus > 7,5%, ya que ellos serían los pacientes que califican para el tratamiento con estatinas sobre la base de las nuevas pautas para el manejo del colesterol de la ACC/AHA.
Para los hombres con un riesgo a 10 años entre 7,5% y 10% utilizando la calculadora de riesgo ACC / AHA, la tasa real fue de 3,0%, mientras que para las mujeres, la tasa real fue de 5,1%.
Los investigadores evidenciaron una sobreestimación similar del riesgo en comparación con el resto del grupo. Eso es muy importante tenerlo en cuenta, ya que afecta la toma de decisiones.
En un artículo editorial escrito por Ridker y Cook, los autores señalan que un riesgo 7,5% de eventos cardiovasculares a los 10 años no obliga automáticamente al inicio del tratamiento con estatinas, aunque al igual que sugieren los responsables de la pauta, es el inicio de una conversación acerca de cómo manejar mejor el riesgo cardiovascular.
Ridker y Cook dicen que el tema «sobreestimación» con el ACC / AHA calculadora de riesgo es importante, ya que algunos pacientes podrían terminar en la terapia con estatinas para toda la vida. «Este es un tema relevante porque las estatinas se asocian con un pequeño aumento en el riesgo de diabetes», escriben. Contrarrestar esto, el uso de estatinas podría no ser una preocupación para los pacientes o los médicos, porque los estudios han demostrado las estatinas reducen el riesgo, incluso en pacientes con bajo riesgo absoluto de eventos cardiovasculares «, y los beneficios de la reducción de eventos vasculares parecen exceder el riesgo de diabetes «, señalan.
Ridker y Cook dicen que el tema de la «sobreestimación» con la calculadora de riesgo de la ACC / AHA es importante, ya que algunos pacientes podrían terminar en con terapia con estatinas para toda la vida. Este es un tema relevante porque las estatinas también se asocian con un pequeño aumento en el riesgo de diabetes. Sin embargo, el uso de estatinas podría no ser una preocupación para los pacientes o los médicos, porque los estudios han demostrado que las estatinas reducen el riesgo, incluso en pacientes con bajo riesgo absoluto de eventos cardiovasculares, y los beneficios de la reducción de eventos vasculares parecen exceder el riesgo de desarrollar diabetes.
Referencias:
- DeFilippis AP, Young R, Carrubba CJ, et al. An analysis of calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a modern multiethnic cohort. Ann Intern Med 2015; 162: 266-275.
- Ridker PM, Cook NR. Comparing cardiovascular risk prediction scores. Ann Intern Med 2015; 162: 313-315
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
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Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
