Manejo integral de la hipertensión en el marco del sindrome metabólico | Por: @rigotordoc
Los fármacos recomendados como primera opción en sujetos hipertensos con síndrome metabólico son los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los cuales reducen la incidencia de nuevos casos de diabetes y tienen también efectos favorables en el daño de órgano blanco.
El síndrome metabólico, también conocido como síndrome de resistencia a la insulina, hace referencia a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiometabólicos, siendo los más comunes: obesidad abdominal, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y aumento de los niveles de presión arterial y perfil lipídico plasmático caracterizado por niveles altos de triglicéridos y disminuidos de HDL-colesterol. Los individuos con síndrome metabólico tienen un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedades cardiovasculares.
En los últimos años se ha observado un aumento de la prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes a nivel mundial. Desde hace más de veinte años los llamados países industrializados o desarrollados han sufrido un incremento exponencial de la prevalencia de obesidad y diabetes. Los datos de la Organización Mundial de la Salud indican que en 1995 había en todo el mundo 135.3 millones de diabéticos; las estimaciones proponen que de seguir en esta tendencia, en 2010 habrá 219 millones y en 2025 serán 300 millones. En Latinoaméríca y el Caribe se ha producido un gran aumento de la tasa de crecimiento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las últimas dos décadas.
La agrupación de factores de riesgo que integran el síndrome metabólico constituye un sustrato común para el desarrollo de enfermedad vascular y diabetes mellitus tipo 2. Se ha propuesto que la obesidad abdominal es el factor fisiopatológico inicial que determina la aparición de resistencia a la insulina, que desempeña un papel central en el desarrollo de las alteraciones vasculares y metabólicas que acompañan al síndrome metabólico y la obesidad.
La resistencia a la insulina se asocia con el desarrollo de hipertensión arterial que parece estar relacionada con una sobreactividad del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA). La resistencia a la insulina también se asocia con dislipemia caracterizada por aumento de triglicéridos, disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL), aumento de la proporción de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, apolipoproteína B y con aumento de lipoproteína (a).
De igual forma, se asocia con cierto estado proinflamatorio, caracterizado por un aumento del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), interleuquina (IL) 6, proteína C reactiva (PCR) e inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1). El conjunto de estas alteraciones inducidas por la acumulación de estos factores de riesgo, promueve el desarrollo aterosclerótico que es la causa de la afectación vascular.
El sistema renina-angiotensina a través de su principal efector, la Angiotensina II (AII), ejerce un rol principal en la génesis, el desarrollo y las complicaciones de la aterosclerosis. Participa desde estadios tempranos de la enfermedad favoreciendo la disfunción endotelial, el estrés oxidativo, la inflamación y la inestabilidad de la lesión, por tanto la aparición de accidentes trombóticos.
La acumulación excesiva de grasa visceral en repuesta al sedentarismo y a la dieta hipercalórica y rica en grasas saturadas, ocasionadas por el rápido proceso de urbanización experimentada por la sociedad en los últimos años, parece ser el origen de la manifestación clínica de los componentes del síndrome metabólico.
Se conoce que el adipocito visceral produce citoquinas pro inflamatorias como el TNF-alfa y la interleucina 6 (IL6), sustancias que estimulan la producción hepática de proteína C reactiva (PCR). Además, el adipocito visceral produce angiotensina II, hormona que a través de sus receptores tipo I tiene efectos vasoconstrictores, produce retención de sodio y agua al estimular la síntesis de aldosterona, estimula la producción de TNF alfa y metaloproteinasas tipo 2 en las células endoteliales y bloquea las vías de señalización intracelular de la insulina, llevando a resistencia a la insulina en los tejidos que dependen de esta hormona para utilizar glucosa en músculo esquelético, hígado y adipocitos.
Esta situación conduce a un incremento de ácidos grasos libres, hiperglucemia e hiperinsulinismo. La resistencia a la insulina y el TNF-alfa producido en el endotelio, actúan en el adipocito estimulando una mayor producción de angiotensina II, lo que lleva a un circulo vicioso que agrava la inflamación de bajo grado, la resistencia a la insulina y los niveles aumentados de ácidos grasos libres y se traduce en la clínica por las manifestaciones características del síndrome metabólico, es decir hipertensión arterial, disglucemia, triglicéridos elevados y colesterol HDL disminuido.
El principal tratamiento en pacientes con síndrome metabólico es la reducción del peso corporal a través del ajuste de una dieta baja en calorías y aumento del ejercicio físico. Una meta real es la reducción de 7% al 10% del peso en un periodo de seis a doce meses a través de una reducción modesta de la ingestión calórica (de 500 a 1.000 calorías/día), la cual usualmente es más efectiva que una dieta restrictiva más extrema.
La terapia nutricional debe ser siempre complementada por una baja ingestión de grasas saturadas, ácidos grasos trans, colesterol y carbohidratos simples procesados y por un aumento en el consumo de frutas, vegetales y granos enteros. El mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso se alcanza también con el ejercicio regular, mínimo 30 minutos diarios.
En vista de que el riesgo cardiovascular es alto en pacientes hipertensos con síndrome metabólico, es necesario llevar un riguroso control de la presión arterial, manteniendo los niveles siempre por debajo de 130/85 mm Hg.
Numerosos estudios experimentales y clínicos demuestran que el bloqueo de las acciones de la A II con IECA o ARA II mejora la disfunción endotelial, reduce el estrés oxidativo y el proceso inflamatorio, disminuye el tamaño de la lesión aterosclerótica y mejora el balance fibrinolítico, lo que justifica la reducción de la morbimortalidad observada en múltiples estudios realizados en pacientes con enfermedades vasculares de origen aterosclerótico. Por ello, en la actualidad se considera que el bloqueo de las acciones de la AII es una estrategia terapéutica clave en la prevencion del riesgo vascular, sobre todo en pacientes de alto riesgo como quienes padecen diabetes, obesidad y síndrome metabólico.
Si no se controla la presión arterial con monoterapia, se asocia un calcioantagonista al IECA o al ARA II, combinación que produce menor incidencia de nuevos casos de diabetes que la combinación con beta bloqueadores o diuréticos tiazídicos.
Los beta bloqueadores de nueva generación como carvedilol o nebivolol son neutros en sus efectos metabólicos, por lo que eventualmente podrían considerarse en el tratamiento de pacientes hipertensos con síndrome metabólico que no presenten antecedentes de eventos cardio-vasculares. Por el contrario, en aquellos pacientes con síndrome metabólico que ya han tenido un evento cardio-cerebro-vascular, en quienes la prevención secundaria indica sin duda la utilización de agentes beta-bloqueadores siendo los de nueva generación los más indicados.
Es preciso considerar que muchos pacientes con múltiples factores de riesgo requieren más de un fármaco para controlar su hipertensión. La combinación de medicamentos bloqueadores de la angiotensina II y diuréticos es la más frecuente; sin embargo, en pacientes hipertensos con diabetes, síndrome metabólico o alteraciones del metabolismo de la glucosa, ésta no parece ser la más adecuada debido al potencial diabetogénico de los diuréticos tiazídicos. Por ello, la unión de IECA y calcioantagonistas se ha revelado como una combinación alternativa interesante.
Los diuréticos tiazídicos presentan no solo efectos diabetogénicos, sino también otras acciones dismetabólicas, especialmente a dosis altas, por lo que no deben utilizarse en pacientes con síndrome metabólico. Ya que los individuos con síndrome metabólico tienen obesidad abdominal y una presión arterial sal-sensible, se utiliza con frecuencia un diurético tiazídico a baja dosis para el tratamiento, a pesar de que incluso a bajas dosis los diuréticos pueden tener efectos dismetabólicos al reducir las concentraciones de potasio sérico, la cual se asocia con resistencia a la insulina y aparición de nuevos casos de diabetes.
Esto último es particularmente importantes a la luz de los resultados de varios estudios que demuestran el mayor riesgo que presentan los hipertensos para desarrollar alteraciones del metabolismo de la glucosa. Así, García-Puig y colaboradores estudiaron el estado del metabolismo de la glucosa en 420 pacientes españoles con hipertensión arterial, y reportaron que 13,6% tenían diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2, 11,2% de diabetes mellitus tipo 2 durante el estudio, 9% resistencia a la insulina, 10,9% glucosa venosa en ayunas alterada y 21,9% glucosa alterada a las dos horas post-carga de 75 g. En este estudio apenas 30,7% de los hipertensos tuvo glucosa normal, lo que equivale a decir que dos de cada tres pacientes hipertensos que atienden a la consulta de hipertensión esencial, tienen la glucosa alterada.
Henry y colaboradores analizaron la prevalencia de glucosa alterada en ayunas de acuerdo con los valores de presión arterial y con grupos de edad en 63.443 individuos. Demostraron que en los sujetos que tuvieron la presión arterial sistólica menor a 140 mm Hg la prevalencia de glucosa alterada fue de 10% en el grupo de edad de 21 a 30 años y de 43% entre los de 51 a 60 años, mientras en el grupo de sujetos cuya presión arterial sistólica fue mayor a 160 mm Hg ésta correspondió a 45% y a 72% respectivamente. Es decir, en los individuos más jóvenes la presión arterial sistólica aumentada se asocia con un incremento de 4,5 veces la probabilidad de tener glucosa en ayunas alterada y el riesgo es del doble en los sujetos mayores.
Mientras no se tengan resultados de nuevos estudios, lo más prudente es seguir las recomendaciones de 2007 del Consenso Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Europea de Hipertensión para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico, el cual propone como primera opción la utilización de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina y en caso de ser necesaria la combinación de fármacos, asociar, preferiblemente, al IECA o al ARA un calcio antagonista, dejando sólo como tercera línea la introducción de un diurético tiazídico en bajas dosis. Estas recomendaciones fueron ratificadas recientemente por el Consenso Latinoamericano de Hipertensión.
Referencias:
- López-Jaramillo P. Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente con síndrome metabólico. Revista Colombiana de Cardiología. Enero/Febrero 2010. Vol. 17 No. 1. 22-27
- Lahera, V; Fernández, S. Manejo integral del paciente hipertenso con síndrome metabólico y diabetes. Revista Colombiana de Cardiología. Enero/Febrero 2010. Vol. 17 No. 1. 16-21
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
