Hay que reducir la presión arterial para evitar de por vida eventos cardiovasculares | Por: @rigotordoc
Según un trabajo publicado por Norrina Allen, de la Escuela de Medicina Feinberg, de la Northwestern University, Chicago, Jarett D. Berry, del Southwestern Medical Center, Dallas, Tx y colaboradores en la revista Circulation, tanto evitar la hipertensión arterial antes de la edad mediana de la vida, como retrasar el inicio de la misma, ambos parecen tener un impacto significativo en el riesgo de enfermedad cardiovascular de por vida.
Las enfermedades cardiovasculares son responsables de más de un tercio de todas las muertes en los Estados Unidos. Aunque las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares han disminuido durante las últimas cuatro décadas, sigue siendo la principal causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad funcional. Teniendo en cuenta la carga de las enfermedades cardiovasculares, se necesitan más esfuerzos para mejorar la prevención de estas.
Pautas de práctica clínica centradas en la prevención han recomendado el desarrollo de estimaciones de riesgo de por vida como un método para mejorar la predicción a largo plazo para los individuos, una mejor estimación del riesgo en la población y comparaciones más apropiadas de los riesgos entre las enfermedades. Además, las estimaciones del riesgo de por vida parecen ser particularmente útiles en las campañas de educación, ya que pueden ser más fáciles de entender que las tradicionales medidas epidemiológicas.
El riesgo de ECV entre los caucásicos ha sido estimado en 1 de cada 2 hombres y en 1 de cada 3 para las mujeres. Los datos de una cohorte sugieren que los hombres y las mujeres negros tienen un riesgo de por vida para la muerte cardiovascular por lo menos tan alto como los blancos del mismo sexo.
Además, el riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular aumenta con los incrementos de los factores de riesgo. La presión arterial representa uno de los factores de riesgo modificables más importantes de enfermedad cardiovascular. El riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular, especialmente de ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular), aumenta drásticamente con el incremento de la presión arterial, de manera que el riesgo de por vida restante de enfermedad cardiovascular fue el doble entre las personas con hipertensión en etapa 2 en la edad mediana de la vida en comparación con aquellos con niveles óptimos de presión arterial.
El riesgo de por vida de las enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad coronaria (EC) e ictus se estimó para los hombres y mujeres, con muerte libre de enfermedad cardiovascular como un evento competitivo.
Allen, Berry y colaboradores analizaron datos de siete estudios diferentes de cohortes de EE.UU. en el Proyecto agrupado de riesgo cardiovascular de por vida para ver cómo los cambios en la presión arterial durante la edad mediana de la vida, pueden afectar el riesgo de por vida de padecer enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular después de los 45 años de edad.
El riesgo de por vida se ha calculado utilizando una técnica modificada de análisis de supervivencia, en el que los participantes aportan información sobre la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, enfermedades del corazón e ictus para cada edad que se alcanza durante el seguimiento.
Cada sujeto en el estudio fue seguido desde su entrada hasta la aparición de un primer evento cardiovascular, muerte, o el cumplir los 95 años. El resto de las estimaciones de riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular fueron estratificadas por nivel de presión arterial y se calcularon por separado para los hombres y mujeres blancos y negros a partir de las edades de 45, 55, 65 y 75 años. Estimaciones de los riesgos de por vida para ECV, EC e ictus fueron también estratificadas por cambio de categoría de presión arterial para la edad índice de 55.
Dado el gran número de participantes y los años de seguimiento a la edad de índice 55 y los relativamente pocos eventos que ocurrieron antes de esta edad, los autores centraron los hallazgos sobre el riesgo de vida restante a partir de la edad índice de 55.
Se estimó el riesgo de por vida de ECV por estratos de HTA y por los cambios en la presión arterial. A partir de los 55 años, fueron seguidos 61.585 hombres y mujeres durante un promedio de 14 años, por 700.000 personas-año. El riesgo de por vida de ECV fue del 52,5% (IC 95%: 51,3-53,7) para los hombres y 39,9% (38,7 a 41,0) para las mujeres. Para la cardiopatía isquémica fue del 30,9% (IC 95% 29,8-31,9%) para los hombres y el 17,5% (16,6 a 18,3%) para las mujeres, y para ictus fue del 11,2% (IC 95% 10,3-12,1%) para los hombres y el 14,7% (13,6 -15,8%) para las mujeres.
Clasificados por su presión arterial a la edad de 55 años, el 25,7% de los hombres y el 40,8% de las mujeres tenían una presión arterial normal; el 49,4% de los hombres y el 47,5% de las mujeres tenían pre-hipertensión; el 18,1% de los hombres y el 9,6% de las mujeres tenían hipertensión estadio I y el 6,8% de los hombres y el 2,2% de las mujeres tenían hipertensión estadio 2 o hipertensión arterial tratada. Alrededor de la mitad de los sujetos se mantuvo en la misma categoría de presión arterial entre los 41 y 55, mientras que el 30% de los hombres y el 40% de las mujeres aumentaron su presión arterial antes de cumplir los 55 años.
El riesgo de por vida de ECV fue mayor para los negros y se incrementó con el aumento de la presión arterial a la edad índice. Los sujetos del estudio que mantuvieron o disminuyeron su presión arterial a niveles normales (<120/80 mm Hg) para el momento en que tenían 55 años de edad, tuvieron el menor riesgo de por vida de enfermedad cardiovascular, de 22% a 41%, mientras que las personas que desarrollaron hipertensión a esa edad tuvieron un riesgo de por vida de 42% a 69%, sugiriendo un efecto dosis-respuesta para el período de tiempo a altos niveles de presión arterial.
Los pacientes que mejoraron su presión arterial pudieron haber cambiado sus hábitos de dieta y ejercicio o la diferencia pudo haber sido una regresión a la media. En cualquier caso, el peor riesgo de por vida de padecer enfermedad se vió en los hombres que desarrollaron hipertensión en la edad mediana, mientras que en las mujeres, aquellas que presentaron hipertensión entre los 41 a 55 años de edad tuvieron el peor riesgo de por vida.
Según los autores, aunque no fue consistentemente evidente que una mayor duración de la hipertensión arterial se asoció con un mayor riesgo de por vida, es posible que una mayor duración de la hipertensión se asocie con un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades NO cardiovasculares.
Los autores concluyen que teniendo en cuenta los cambios de la presión arterial se pueden hacer estimaciones más exactas del riesgo de por vida de las enfermedades cardiovasculares, representando un paso adelante en el desarrollo de estrategias de predicción de riesgo individual.
En otro estudio publicado en el British Medical Journal por M R Law, J K Morris y N J Wald del Centro de Medicina Preventiva y para el Medio Ambiente, del Instituto Wolfson de Medicina Preventiva, Barts y The London School of Medicine, Universidad Queen Mary de Londres, acerca del uso de medicamentos para reducir la presión arterial en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, un meta-análisis de 147 ensayos aleatorios en el contexto de las expectativas de los estudios epidemiológicos prospectivos para determinar la eficacia cuantitativa de las diferentes clases de medicamentos antihipertensivos en la prevención de la cardiopatía coronaria (CHD) y de ictus, así como quién debe recibir tratamiento, se analizaron los datos de 464 000 personas clasificándolas en tres categorías mutuamente excluyentes: aquellos sin antecedentes de enfermedad vascular, los que tenían antecedentes de enfermedad coronaria y los que tenían un historial de ictus previo.
Los β bloqueantes tuvieron un efecto especial más allá del debido a la reducción de la presión arterial, en la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes, en personas con antecedentes de enfermedad coronaria: la reducción del riesgo del 29%, en comparación con un 15% en los ensayos que utilizaron otros fármacos.
El efecto adicional se limitó a unos pocos años después de un infarto de miocardio, con una reducción del riesgo del 31% frente al 13% en las personas con enfermedad coronaria sin infarto reciente (P = 0,04).
En los otros ensayos (excluyendo eventos de cardiopatía isquémica en los ensayos de los bloqueadores β en personas con cardiopatía previa), hubo una reducción del 22% en eventos de cardiopatía isquémica y de un 41% de reducción de ictus con una reducción de la presión arterial sistólica de 10 mm Hg o de 5 mm de Hg diastólica, similares a las reducciones de 25% (cardiopatía isquémica) y de 36% (ictus) esperadas para la misma diferencia en la presión arterial a partir del estudio de cohorte meta-análisis, lo que indica que el beneficio se explica por la propia reducción de la presión arterial.
Las cinco clases principales medicamentos antihipertensivos (tiazidas, β bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio) fueron igual de eficaces (dentro de unos pocos puntos porcentuales) en la prevención de ictus y eventos cardiovasculares, con la excepción de los bloqueadores de los canales de calcio que tuvieron un efecto preventivo 8% mayor de ictus.
Los porcentajes de reducción en ictus y eventos cardiovasculares fueron similares en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular y con independencia de la presión arterial antes del tratamiento (bajando hasta 110 mm Hg sistólica y 70 mm Hg diastólica). Combinando estos resultados con los de otros dos estudios se demostró que en las personas de 60-69 años con una presión arterial diastólica antes del tratamiento de 90 mm Hg, tres medicamentos en combinación con la mitad de la dosis estándar utilizada redujo el riesgo de enfermedad coronaria en un estimado de 46% y de ictus en un 62% mientras que con un solo medicamento en dosis estándar se consiguió aproximadamente la mitad de este efecto.
El presente meta-análisis también demostró que los bloqueadores de los canales de calcio redujeron la incidencia de insuficiencia cardiaca en un 19%, mientras que los medicamentos no pertenecientes al grupo de los antagonistas del calcio (con la excepción de los bloqueadores β no cardioselectivos) lo hicieron en un 24%.
Con todo esto se demuestra la importancia no solo de disminuir las cifras tensionales, sino de mantenerlas a largo plazo dentro del marco de la normalidad. La escogencia de la clase de fármaco antihipertensivo dependerá del juicio clínico de su médico tratante, de acuerdo a las condiciones del paciente.
Se debe resaltar que es muy importante la utilización del monitoreo ambulatorio de presión para monitorear en las 24 horas la efectividad del tratamiento y optimizarlo de acuerdo a los resultados. Sólo el monitoreo dará una visión acertada de la condición del paciente y permitirá excluir condiciones como la hipertensión resistente, así como también facilitará el diagnóstico de la hipertensión reactiva (de bata blanca).
Referencias:
- Circulation 2012;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.002774.
- BMJ 2009;338:b1665
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
Muy buen articulo me ha enseñado sobre esta peligrosa enfermedad.