Toda una epidemia: Malaria o Paludismo | Por: @drafadlallah
Recientemente se han publicados algunos artículos en la prensa donde nos hablan del Paludismo o Malaria y de la situación de alerta sanitaria por su incidencia en todo el territorio nacional. ¿Sabes de qué se trata esta enfermedad? ¿Sabes cuáles son sus síntomas? ¿Cómo prevenirla? Bueno, si lo sabes es hora de que lo recuerdes y si NO entérate.
Pequeño recuento
Venezuela se declaró libre de malaria en los años 60. Ello siguió a una década de esfuerzos que incluyeron amplias fumigaciones, campañas educativas y una iniciativa firme del gobierno para mejorar los campos de sembradíos y los asentamientos rurales, pero la malaria ha regresado a Venezuela y por primera vez en 50 años, la enfermedad diseminada por mosquitos está expandiéndose desde las comunidades en el medio de la jungla-rural a centros poblados urbanos. La reversión de este paso atrás, según los expertos, puede tomar al menos dos años.
Recientemente en la población de Quilombo, un pueblo del estado Miranda a 45 kilómetros de Caracas, Jesús Javier Parra, obrero de la construcción de 30 años, sufrió los síntomas de la enfermedad y fue diagnosticada a casi un mes de padecerla porque los médicos no pensaron en ella y no le practicaron las pruebas respectivas para la enfermedad. Esta situación fue porque nunca se había tenido un foco tan cercano de un centro urbano. El suyo, fue el segundo caso confirmado de malaria en el área. La demora en recibir tratamiento apropiado le condujo a padecer una anemia severa.
Actualmente
Esta parasitosis presenta un carácter de epidemia y según el Ministerio del Poder Popular para la Salud en su boletín 44 se han reportado 73.572 casos acumulados que corresponden a la semana que va desde el 26 de octubre al 01 de noviembre del 2014.
Datos epidemiológicos
Los estados venezolanos con más casos son el Amazonas, Bolívar y Miranda y en general en todo el país predomina el P.vivax 65.5 %, P.falciparum 25.3 % y mixto (vivax y falciparum) 9.4 %. Lo hombres presentan más casos que las mujeres, un 70.4 %; Y la población más afectada son las que tienen edades entre 10 y 39 años (72.8 %).
A nivel mundial
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 3.400 millones de personas (la mitad de la población mundial) están expuestas al paludismo. En el 2012 se produjeron 207 millones de casos de paludismo que ocasionaron la muerte de unas 627.000 personas.
Tres países son responsables del 72 por ciento de todos los casos en 2013: Brasil (42 %); Venezuela (18 %) y Colombia (12 %), según el Informe Mundial sobre el Paludismo 2014, presentado el 8 de diciembre de 2014.
La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en más de un 45% desde el año 2000 a nivel mundial. Los habitantes de los países más pobres son los más vulnerables a la enfermedad.
Un 90 % de todas las muertes por paludismo registradas en 2012 se produjeron en la Región de África. En esta región, el paludismo es de un 49 % y la mayoría de las muertes se producen entre los niños y mayoritariamente los menores de cinco años. Cada minuto muere un niño a causa del paludismo.
Logros sobre Malaria en América Latina
Según los datos con los que cuenta la OMS y que están recopilados en el Informe Mundial sobre el Paludismo 2014, presentado el 8 de diciembre de 2014, el número de casos confirmados de malaria en la región latinoamericana se redujo de 1,2 millones en el año 2000 a 427.000 en 2013, es decir, América Latina ha hecho grandes progresos en la lucha contra la malaria, sin embargo Venezuela se ha convertido en la excepción dado que no consigue frenar la enfermedad, lo que eventualmente podría poner en riesgo a los países limítrofes.
Pedro Alonso, director del Programa de malaria de la OMS, afirmó que «Latinoamérica lo está haciendo muy bien», solo tres países son responsables del 72 % de todos los casos en 2013: Brasil (42 %); Venezuela (18 %) y Colombia (12 %). La diferencia entre Caracas, Brasilia y Bogotá es que los dos últimos lograrán una reducción del 75 % de los casos en 2013 y en cambio Venezuela registró aumentos.
Venezuela y su realidad
Según el informe, Caracas registró 29.000 casos confirmados de malaria para el año 2000, y 78.000 casos en 2013. Venezuela es el único país que registra aumento de casos de Malaria o Paludismo en la zona. También lo hace Guyana, pero tiene menores implicaciones. Venezuela fue un país con una gran tradición en el control de ésta enfermedad, con líderes como el Maestro Gabaldón que casi erradica la malaria en los años 60.
Cuestionado si existe o no la posibilidad de que los nuevos focos en Venezuela sean un peligro para los países vecinos, el experto Alonso respondió afirmativamente dado que los vectores que transportan al parásito (mosquitos) no entienden de fronteras. Dicho esto, enfatizó que se debería pensar primero en la población local y en cómo ayudarla, no en el eventual peligro para los países vecinos.
Los mejores resultados en nuestra región
Del año 2000 al 2013, trece países de la región registraron descensos de más del 75 por ciento: Argentina, Belice, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Surinam y la Guayana Francesa. Y otras tres naciones (República Dominicana, Panamá y Perú) están en camino de lograr descensos de entre el 50 y 75 por ciento.
Argentina no ha registrado ningún caso en 2013, y por eso se considera que está en fase de eliminación de la enfermedad, y el proceso de certificación de «país libre de malaria» ya ha comenzado.
Se espera que Costa Rica y Paraguay se unan pronto a Argentina en el proceso de eliminación. La Asunción registró cero casos en indígenas y 11 casos importados desde 2012, y San José contabilizó dos de recaída y cuatro procedentes del exterior en 2013.
Nueve países centroamericanos y caribeños se han unido en una iniciativa regional que tiene por objeto eliminar la malaria antes de 2020, ellos son: Belice, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Panamá) y México
«No hay ninguna razón por la que las Américas no se conviertan en la región que lidere el proceso hacia la erradicación. Latinoamérica fue el primero en acabar con la polio, con el sarampión. Tiene unos servicios de salud desarrollados, tiene experiencia, puede hacerlo», afirmó, convencido, Alonso.
La erradicación de la malaria sería la eliminación total y absoluta de los casos en el mundo, una situación que según el propio Alonso está lejos de suceder.
¿Paludismo o Malaria?
Esta parasitosis se denomina correctamente de dos maneras y según su origen son:
Malaria es un vocablo de origen italiano, que surge en la Edad Media y que significa «mal aire», y paludismo vocablo proveniente del Latín: palus que significa ciénaga o pantano y de –ismo, en este caso acción o proceso patológico.
¿Qué es?
El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria potencialmente mortal que se transmite de un hombre a otro por la picadura de los mosquitos hembras infectados con el plamodium (forma parasitaria); el mosquito involucrado en esta enfermedad es el Anopheles; y constituye la parasitosis más importante que sufren los seres humanos.
¿Qué causa esta parasitosis?
El paludismo es causado por un parásito del género Plasmodium, que se transmite al ser humano por la picadura del mosquito infectado. Estos vectores del paludismo tienen su mayor actividad cuando empieza a caer la noche y al amanecer y es cuando más se está expuesto a su picadura.
Aparte del mosquito no existe otro reservorio animal para el paludismo del hombre. También se puede producir paludismo inducido: trasmisión congénita y por trasmisión sanguínea.
La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.
La inmunidad humana
Es un factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.
Tipos del parásito
Hay cuatro tipos o formas parasitarias diferentes del paludismo:
- Plasmodium falciparum
- Plasmodium vivax
- Plasmodium malariae
- Plasmodium ovale
, y el más mortal de estos parásitos es Plasmodium falciparum.
El Anopheles: mosquito transmisor
Los Anopheles son los transmisores del paludismo. En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia local. Todas las especies importantes como vector pican mayormente por la noche.
Estos mosquitos se crían en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales). La transmisión es más intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales.
La transmisión
Depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después.
Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.
Ciclo del parásito
¿Cómo se infecta el mosquito?
Se infecta chupando la sangre que contiene las formas sexuales del parásito (microgametocitos y macrogametocitos). Después de una fase de desarrollo en el mosquito se forman los esporozoítos que son los que el insecto inocula al hombre a través de su probóscide (apéndice alargado y tubular situado en la cabeza del animal) cuando se alimenta de sangre.
La primera etapa del desarrollo del parásito en el hombre es llamada: estadio exoeritrocítico (fuera del glóbulo rojo) y se realiza en el hígado, este ciclo de invasión se repite muchas veces. La infección hepática cesa espontáneamente en menos de cuatro semanas . Este esporozoito invade la célula hepática y madura a esquizonte tisular, el cual escapa del hepatocito hacia la circulación sanguínea e invade al glóbulo rojo o eritrocito. Allí se multiplican y a las 48 o 72 horas rompen los glóbulos rojos (estallan) y liberan un nuevo grupo de parásitos (merozoitos).
Período de incubación
El período de incubación depende del tipo de plasmodium con el cual se infecte el individuo:
- El Plasmodium falciparum tiene un período de incubación de unos 12 días (intervalo promedio de 12 a 60 días)
- El Plasmodium vivax y Plasmodium ovale es de 14 días (intervalo promedio de 8 a 27 días; con posibles ataques iniciales de algunas cepas hacia los 8 meses posteriores)
- El Plasmodium malariae es de 30 días (intervalo promedio de 16 a 60 días).
Síntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. Se inicia con dolor de cabeza y fatiga, seguido de fiebre.
La mayoría de los síntomas son ocasionados por la liberación masiva de la forma parasitaria (merozoitos) a la circulación sanguínea; la anemia que se produce es por la destrucción de los glóbulos rojos que fueron invadidos por el parásito y la consecuencia de esta ruptura es la liberación de grandes cantidades de hemoglobina que empiezan a circular e invaden el torrente sanguíneo causando problemas en el organismo.
Los ataques palúdicos clásicos se caracterizan por:
- Duración de 4 a 6 horas
- Escalofríos con sacudimientos (etapa fría)
- Fiebre de hasta 41° C (etapa caliente)
- Diaforesis profusa (sudoración) (etapa de sudoración)
Además:
- Anemia
- Pérdida del apetito
- Fatiga o cansancio
- Dolor de cabeza
- Mareos
- Ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas)
- Ausencia de apetito
- Náuseas
- Vómitos
- Diarrea ligera
- Heces con sangre
- Dolor abdominal (cólicos)
- Dolores musculares
- Dolores articulares
- Dolor de espalda
- Tos seca
- Malestar generales
Desde el inicio y con la progresión de la enfermedad los ataques presentan periodicidad:
- Días alternos (terciana) el paludismo vivax, ovale o falciparum
- Un día sí y dos no (cuartana) en el paludismo malariae.
Se presenta regularmente: esplenomegalia (agrandamiento del bazo) y discreta hepatomegalia (agrandamiento del hígado).
Después de este episodio primario las reincidencias son comunes, cada uno de ellas separadas por un período de latencia o asintomático.
La enfermedad debe ser tratada en las primeras 24 horas, Estos episodios son irregulares, sobre todo en las etapas tempranas, pero sin tratamiento se tornan regulares y cíclicos, y el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte.
Cuadros más severos
Los niños de zonas endémicas (África) con enfermedad grave suelen manifestar una o más de los siguientes cuadros: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metabólica o paludismo cerebral.
En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.
Recidivas
En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clínicas semanas o meses después de la infección inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona palúdica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepáticas «durmientes» del parásito (inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la curación completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas parasitarias hepáticas.
Mayor riesgo
Entre los grupos de población que corren un riesgo especial se encuentran:
- Los niños pequeños (menores de 5 años) de zonas con transmisión estable que todavía no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad y son el grupo que más contribuye a la mortalidad mundial por paludismo.
- Las embarazadas. El paludismo produce tasas elevadas de aborto (hasta un 60 % en el caso de la infección por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna del 10 % al 50 %.; bajo peso al nacer. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo.
- Los pacientes con VIH/sida.
- Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endémicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad.
- Los emigrantes de zonas endémicas y sus hijos residentes en zonas no endémicas también corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus países, debido a la inexistencia o atenuación de la inmunidad.
¿Cómo se diagnostica?
Para realizar el diagnóstico debe pensarse y sospecharse esta enfermedad; el tratamiento debe aplicarse de forma temprana para minimizar los efectos dañinos del parásito que invade a la final al glóbulo rojo, destruyéndolo, y causando todos los efectos que esto trae consigo y así evitar a la larga muerte y reducir la transmisión por el mosquito.
Son importantes la evaluación médica: interrogatorio y examen físico en el cual se puede encontrar: hepatomegalia (agrandamiento del hígado) o una esplenomegalia (agrandamiento del bazo).
Datos de laboratorio:
- Se confirma con frotis de sangre de gota gruesa para detectar el parásito.
- Frotis de sangre delgado deshemolglobinizado teñido con Giemsa para determinar y diferenciar la cepa; tomados a intervalos de 6 a 12 horas por 3 días, durante y entre los brotes febriles para ver el parásito cuando hay rotura del glóbulo rojo y circula para una nueva invasión.
- La hematología completa identificará la anemia si está presente.
Tratamiento
El tratamiento temprano la malaria atenúa la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisión. La malaria, en especial la malaria por Plasmodium falciparum, es una emergencia médica que requiere hospitalización.
Los medicamentos antipalúdicos de primera elección:
Las terapias combinadas con el medicamento artemisinina (ACTs) son, hoy en día, el tratamiento estándar a nivel mundial contra la malaria.
La artemisinina se dirige a los parásitos dentro del ciclo de Plasmodium falciparum en la fase eritrocítica (glóbulo rojo) de la infección. El medicamento en sangre tiene una vida media corta, de aproximadamente una hora en plasma, lo cual reduce al mínimo el periodo de tiempo disponible para la selección de cepas resistentes. De ahí la importancia de los tratamientos que contienen derivados de la artemisinina.
Las posibles combinaciones de tratamientos para las infecciones resistentes:
- Quinidina o quinina más doxiciclina, tetraciclina o clindamicina.
- Atovacuona más proguanil
- Mefloquina o artesunato.
- Pirimetanina y sulfadoxina
La elección del medicamento depende en parte de dónde estaba el paciente cuando resultó infectado.
Se pueden necesitar cuidados médicos, entre ellos soluciones endovenosos (EV) y otros medicamentos, al igual que soporte respiratorio dependiendo de la gravedad del cuadro.
Resistencia a los medicamentos
La resistencia a los antipalúdicos o antimaláricos es un problema recurrente. La aparición de resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se generalizó durante las décadas de los 70 y 80, socavando los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la supervivencia infantil.
En los últimos años, la resistencia del parásito a la artemisinina ha sido detectada en cuatro países de la subregión del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet Nam. Si bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparición y propagación de la resistencia, se cree que la aplicación de monoterapias de artemisinina oral, es un factor importante.
Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rápida desaparición de los síntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parásitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo fármaco (cosa que sí se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parásitos resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas.
El paludismo es prevenible y curable.
La lucha para el control del vector transmisor de la malaria es el medio principal de reducir la enfermedad en la comunidad. Se trata de la única intervención que puede reducir la transmisión.
Se recomienda:
El empleo de repelentes a base de dietiltoluamida (DEET) que son efectivos.- Usar ropas frescas preferiblemente de fibra natural para cubrir la mayor superficie corporal posible.
- Dormir con mosquiteros.
- Rociar el dormitorio en la noche con insecticidas que contengan piretros o encender espirales (de los verdes o los eléctricos)
- Evitar exponerse durante las primeras horas de la noche en lugares abiertos (sobre todo entre las 18:00 y 20:00 h), porque los mosquitos son de hábitos nocturnos, por lo que son más activos y numerosos a esas horas.
Hay dos formas de control de los vectores, que son eficaces en circunstancias muy diversas:
- Los mosquiteros tratados con insecticidas.
- Los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada, son los preferidos en los programas de distribución de salud pública, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisión duerman cada noche bajo esos mosquiteros.
- Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual.
Resistencia a los insecticidas
Gran parte del éxito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe a la contención del vector el mosquito Anopheles, que depende en gran medida de la utilización del insecticida piretroides, es el único recomendado en la actualidad para los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada.
En los últimos años han aparecido cepas de mosquitos resistentes a los insecticidas piretroides en muchos países. En algunas zonas se ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el ámbito de la salud pública. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha asociado a una disminución de la eficacia, y los mosquiteros tratados con insecticidas de acción prolongada y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.
Antes de un viaje: drogas profilácticas
Los viajeros pueden prevenir la enfermedad tomando medicación profiláctica dos semanas antes de realizar su viaje (quimioprofilaxis). Los viajeros de zonas sin paludismo están altamente expuestos y son muy sensibles a la enfermedad.
La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisión, durante el segundo y el tercer trimestre. Así mismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisión en África se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemáticas.
Vigilancia
El seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipalúdica plantea serias dificultades. Se necesitan sistemas de vigilancia sólidos, que permitan dar una respuesta rápida y eficaz en zonas endémica, con el fin de evitar brotes y reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas.
- Debemos recordar que los sistemas de vigilancia del paludismo únicamente detectan alrededor del 10 % del número estimado de casos habidos en el mundo.
- A tomar en cuenta para ser aplicados por los gobiernos en las zonas geográficas afectadas por la malaria según la OMS:
- Planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los países donde el paludismo es endémico
- Llevar a cabo una vigilancia entomológica (del mosquito) adecuada y oportuna de la resistencia, y hacer una utilización eficaz de los datos
- Crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores (mosquitos).
- Subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestión de la resistencia a los insecticidas
- Garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilización y recursos humanos y financieros.
No existe vacuna todavía
No hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parásito humano alguno. Las investigaciones que se realizan sobre una vacuna contra el tipo de P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, se encuentra todavía en estudio pero en fase avanzada y su evaluación se realiza actualmente mediante un gran ensayo clínico que se lleva a cabo en siete países africanos. Se prevé que esos resultados estén listos en este año 2014, y dependiendo de los resultados la OMS formule una recomendación acerca del uso o no en la lucha antipalúdica para 2015.
Reflexión
Muchas enfermedades han reaparecido, otras se han incrementado con gran intensidad gracias a la resistencia de las formas patógenas y muchas han llegado a lugares donde nunca se habían padecido, haciéndose autóctonas, por eso siempre es bueno estar informados, saber los riesgos, sobre todo si nos trasladamos a lugares que pueden ser endémicos de enfermedades y en los cuales nos podemos contagiar, por ejemplo de Malaria o Paludismo.
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Dra. Rosa Emilia Fadlallah @drafadlallah
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