Cuándo decidir descontinuar un medicamento, especialmente en el adulto mayor | Por: @rigotordoc
Minimizar el daño causado por la prescripción inadecuada en el adulto mayor (personas de 65 años o más) es una preocupación importante para los sistemas modernos de salud. En los encuentros cotidianos entre los prescriptores y los pacientes, deberían aprovecharse las oportunidades para identificar a los pacientes con alto riesgo de daño por la polifarmacia y revalorizar su necesidad de medicamentos específicos.
Durante un período de 5 años, una de cada cuatro personas de edad es hospitalizada por problemas relacionados con la medicación (Kalisch L et al Int J Qual Health Care 2012), lo que representa más del 10% de todos los ingresos hospitalarios en esta población, de los cuales entre 30% y 55% pudiera ser prevenible (Chan M et al, Int Med J 2001).
En la comunidad en general, uno de cada tres sujetos que recibieron cinco o más fármacos sufren una reacción adversa a medicamentos (RAM), cada 12 meses, siendo prevenible más de un 25% de ellas (Hanlon JT et al, J Am Geriatr Soc 1997).
Hasta un 18% de todas las muertes de pacientes hospitalizados son atribuibles en parte a las RAM y 44% de los pacientes al momento del alta hospitalaria tienen prescripción de al menos un medicamento innecesario (Hajjar ER et al,J Am Geriatr Soc 2005).
Los intentos de conciliar la esperanza de vida, los riesgos de la comorbilidad, las metas de atención y las preferencias del paciente, con los beneficios y los daños de los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes con riesgo significativo.
Las drogas identificadas por este proceso de reconciliación que confieren poco o ningún beneficio y / o excesivo riesgo de daño deberían ser candidatos para la descontinuación. La evidencia que apoya un enfoque estructurado para la interrupción del tratamiento está emergiendo, y mientras existen muchas barreras para la descontinuación en la práctica habitual, aunque diversas estrategias pueden ayudar a superarlas.
Los impulsores de la polifarmacia son múltiples:
- Las guías clínicas de recomendaciones de enfermedades específicas, muchas de las cuales pueden no ser aplicables 100% a pacientes de mayor edad con múltiples comorbilidades.
- Expectativas del paciente y del encargado de su salud.
- Conocimiento inadecuado de la terapéutica y la toxicología geriátrica.
- Tratamiento de enfermedades agudas (a menudo con fármacos adicionales), descuidando reevaluación de los medicamentos existentes para las enfermedades crónicas
- Reacciones adversas a medicamentos que son mal interpretadas como nuevas enfermedades que requieren más drogas.
Las investigaciones clínicas y las pautas terapéuticas rara vez toman en cuenta las decisiones complejas y difíciles acerca de cuándo dejar las drogas existentes o indicar otras nuevas en pacientes mayores con múltiples comorbilidades.
La prescripción apropiada comprende el uso de fármacos asociados con una fuerte evidencia de beneficio, así como la eliminación de los medicamentos con evidencia cuestionable o sin evidencia de su eficacia, una relación riesgo-beneficio desfavorable o incluso la opinión expresa del paciente de no desear utilizarlo en algunos casos.
Todos los medicamentos que toma un paciente, incluidos los medicamentos complementarios y de venta libre, deben ser determinados con precisión. Evidencia limitada sugiere que el método de pedir a los pacientes (o cuidadores) de traer físicamente todos los medicamentos con ellos en bolsas al consultorio es la mejor manera de conciliar los medicamentos.
Hacer preguntas específicas para detectar la falta de adherencia también ayuda a identificar los medicamentos que pueden haberse suspendido. Los pacientes con mayor riesgo de RAM son los que se les ha prescrito un gran número de fármacos (riesgo hasta un 82% con siete o más drogas o que incluyen medicamentos de alto riesgo (agentes antitrombóticos, insulina, hipoglucemiantes orales, medicamentos para el sistema cardiovascular y nervioso central).
Los médicos deben buscar evidencias de toxicidad pre-existente de fármacos, presentada como caídas, confusión y letargo, efectos a menudo inadecuadamente atribuidos al envejecimiento.
La estimación de la esperanza de vida de un paciente es importante en la determinación de los objetivos de la atención y el potencial de valor a largo plazo de muchos medicamentos preventivos. Los pacientes con una expectativa de vida limitada (12 meses o menos) , debido a la debilidad marcada, demencia avanzada, cáncer metastásico y enfermedades en fase terminal deben tener unas metas de cuidado más conservadoras y su tratamiento puede exigir reducciones en la carga de droga. En particular, estos pacientes se beneficiarán poco de los medicamentos que requieren más de un año para manifestar beneficios, como la terapia con bisfosfonatos (para prevenir las fracturas osteoporóticas ) o estatinas (para prevenir eventos cardiovasculares).
Incluso cuando los medicamentos están destinados a tratar una enfermedad activa actual, los diagnósticos deben verificarse, ya que los síntomas y signos pueden manifestarse de una manera inusual en las personas mayores. Cuando las enfermedades han sido mal diagnosticadas o incluso cuando ya no están activas, los medicamentos innecesarios deben suspenderse. Los estudios transversales sugieren que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, la enfermedad de Parkinson y la depresión, mientras que prevalecen en las poblaciones de mayor edad, a menudo les falta confirmación en casos individuales.
Incluso cuando existen indicios claros, estudios recientes han cuestionado la seguridad en pacientes mayores de regímenes agresivos de tratamiento con metas rigurosas de drogas para enfermedades como la diabetes y la hipertensión. El riesgo absoluto de enfermedad debe conciliarse con el riesgo absoluto de daño con el uso de herramientas como la puntuación CHADS2 para estimar el riesgo de ACV tromboembólico y la puntuación HAS- BLED para estimar el riesgo de hemorragia mayor de los anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
En la evaluación final, la utilidad general de los fármacos individuales se extiende por un continuo entre los de gran utilidad (beneficio probado y considerable en prácticamente todos los pacientes mayores elegibles, con administración o supervisión económicas, y pequeño potencial de daño) y los de baja utilidad (indicaciones cuestionables, administración o supervisión costosas y alto riesgo de daño en la mayoría, si no en todos los pacientes). En el medio, hay fármacos cuya utilidad relativa se basa en una consideración caso por caso en cada paciente en particular.
¿Cuál es la fuerza de la indicación (en orden decreciente de utilidad) del medicamento?
- Proporciona alivio inmediato de los síntomas molestos (por ejemplo: analgésicos , antieméticos y antipruriginosos).
- Efectivamente modifica una condición aguda que es peligrosa para la vida, que en corto tiempo pudiera resultar en empeoramiento si no se trata (por ejemplo: antibióticos para las infecciones, diuréticos para la insuficiencia cardíaca aguda y broncodilatadores para el asma).
- Efectivamente modifica una condición crónica que puede progresar hasta llegar a ser mortal o causar síntomas molestos si no se trata (por ejemplo, metotrexate para la artritis reumatoide y los inhibidores de la ECA para la insuficiencia cardíaca crónica).
- Tiene el potencial de prevenir enfermedades graves o eventos adversos en el futuro, sin efecto inmediato (por ejemplo, agentes antiplaquetarios para prevenir la enfermedad cardiovascular, los bisfosfonatos para prevenir las fracturas osteoporóticas y antihipertensivos aprevenir el accidente cerebrovascular).
- Es improbable que sea útil ni a corto ni a largo plazo (por ejemplo, los suplementos de vitaminas).
- Se prescribe cuando una terapia no farmacológica (por ejemplo, fisioterapia en lugar de los fármacos anti-inflamatorios no esteroides para el dolor de espalda baja) es más beneficiosa.
La decisión final dependerá de cada paciente en particular. Incluso para los medicamentos aparentemente eficaces con indicaciones válidas y poco o ningún riesgo de daños graves, en los pacientes de mayor edad se debe poner más énfasis en evitar la toxicidad a corto plazo de los medicamentos que puedan afectar la función cognitiva, la función física y emocional – incluso si es poco común – que incluso en los efectos para los que pueda indicarse un determinado medicamento.
Cuantos más medicamentos sean prescritos, mayor será la posibilidad de presentación de efectos secundarios y más altas son las tasas de no adhesión al tratamiento indicado, hasta un 85%. Una vez que se ha decidido un régimen de descontinuación, los fármacos seleccionados pueden ser cesados, preferentemente uno a la vez, mientras se monitoriza de cerca al paciente para el recrudecimiento de la enfermedad o la aparición de síndromes de retirada o de rebote.
Referencia: Ian A Scott, Leonard C Gray et al. Deciding when to stop: towards evidence-based deprescribing of drugs in older populations. Evidence-Based Medicine. 2012. 10.1136/eb-2012-100930
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
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Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
