Cuidado con los medicamentos en los adultos mayores | Por: @linternista
Es posible que algunos de los medicamentos iniciados para condiciones médicas en la mediana edad deban controlarse más de cerca a medida que el paciente envejece. Algunos medicamentos pueden volverse innecesarios o incluso peligrosos a medida que el paciente avanza en edad, desmejora el estado funcional y la función renal disminuyen.
Los adultos mayores tienden a tener múltiples enfermedades y, por lo tanto, toman más medicamentos y la polifarmacia aumenta el riesgo de resultados pobres. La cantidad de medicamentos que usa una persona es un factor de riesgo de reacciones adversas a los medicamentos, falta de adherencia, carga financiera, interacciones medicamentosas y peores resultados.
La prevalencia de la polifarmacia aumentó de aproximadamente 8.2% a 15% de 1999 a 2011 según la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición de Estados Unidos. La terapia basada en pautas para enfermedades específicas puede llevar a la adición de más medicamentos para alcanzar los objetivos de la enfermedad. La mayoría los adultos mayores en los Estados Unidos aumentan el riesgo de los medicamentos recetados al tomar también medicamentos de venta libre y suplementos dietéticos.
Además, los medicamentos a menudo se usan en adultos mayores según los estudios de personas más jóvenes sin comorbilidades significativas. La aplicación de guías clínicas basadas en estos estudios a adultos mayores con comorbilidad y deterioro funcional es desafiante. Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad aumentan el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.
En este artículo, revisamos los medicamentos de uso común que son potencialmente inapropiados según la práctica clínica. También revisamos herramientas para evaluar el tratamiento farmacológico apropiado en adultos mayores.
Medicamentos de uso común, pero potencialmente inapropiados.
Estatinas
Las estatinas son efectivas cuando se usan como prevención secundaria en adultos mayores, pero su eficacia cuando se usan como prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en personas mayores de 75 años es cuestionable. Sin embargo, se usan ampliamente para este propósito.
Por ejemplo, antes de que se publicaran las directrices conjuntas de 2013 del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA), el 22% de los pacientes de 80 años o más en el sistema de salud de Geisinger estaban tomando una estatina para la prevención primaria.
Las pautas de ACC / AHA de 2013 incluían una recomendación limitada para las estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en adultos mayores de 75 años. Sin embargo, la guía señaló que había pocos datos disponibles para respaldar esta recomendación.
En una revisión sistemática de 18 ensayos clínicos aleatorizados de estatinas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la edad media fue de 57 años, aunque las conclusiones se extrapolaron a una población de pacientes de edad avanzada.
El riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica basado en las ecuaciones de riesgo de cohorte agrupadas de adultos de 75 años o más siempre supera el umbral de tratamiento del 7,5% recomendado por las directrices. La miopatía es un efecto adverso común de las estatinas. Además, las estatinas interactúan con otros medicamentos que inhiben la isoenzima 3A4 del citocromo P450, como la amlodipina, la amiodarona y el diltiazem.
Si el tratamiento con estatinas no causó ninguna limitación funcional debido al dolor muscular o la debilidad, las estatinas para la prevención primaria serían rentables, pero incluso un pequeño aumento de los efectos adversos en un paciente anciano puede compensar el beneficio cardiovascular. Un reciente análisis secundario post hoc no encontró beneficios de la pravastatina para la prevención primaria en adultos mayores de 75 años.
Por lo tanto, el tratamiento con estatinas para la prevención primaria en pacientes de edad avanzada debe ser individualizado, basado en la esperanza de vida, la función y el riesgo cardiovascular. La terapia con estatinas no reemplaza la modificación de otros factores de riesgo.
Anticolinérgicos
Los medicamentos con propiedades anticolinérgicas se prescriben comúnmente en los ancianos para afecciones como espasmos musculares, vejiga hiperactiva, trastornos psiquiátricos, insomnio, síntomas extrapiramidales, vértigo, prurito, enfermedad de úlcera péptica, alergias estacionales e incluso el resfriado común, y muchas de las drogas. A menudo prescritos tienen fuertes propiedades anticolinérgicas.
(Tabla 1). Tomar múltiples medicamentos con propiedades anticolinérgicas produce una alta “carga anticolinérgica”, que se asocia con caídas, comportamiento impulsivo, rendimiento físico deficiente, pérdida de independencia, demencia, delirio y atrofia cerebral.
La guía del 2014 del Colegio Estadounidense de Médicos sobre el manejo no quirúrgico de la incontinencia urinaria en mujeres recomienda un tratamiento farmacológico para la urgencia y la incontinencia urinaria de esfuerzo después del fracaso de la terapia no farmacológica, y muchos medicamentos para estos síntomas urinarios tienen propiedades anticolinérgicas.
Si es necesario un anticolinérgico, debe considerarse un agente que resulte en una menor carga anticolinérgica en pacientes mayores.
Una revisión e intervención de medicamentos iniciada por un farmacéutico puede ser otra forma de ajustar los medicamentos para reducir la carga anticolinérgica del paciente. El uso común de fármacos anticolinérgicos en adultos mayores nos recuerda que debemos vigilar su uso de cerca.
Benzodiazepinas y no benzodiacepinas
Las benzodiazepinas se encuentran entre los psicotrópicos más comúnmente prescritos en los países desarrollados y son prescritos principalmente por médicos de atención primaria en lugar de psiquiatras.
En 2008, el 5,2% de los adultos de Estados Unidos entre 18 y 80 años de edad utilizó una benzodiazepina, y el uso a largo plazo fue más frecuente en los pacientes mayores (de 65 a 80 años). Las benzodiazepinas se prescriben para la ansiedad, el insomnio y la agitación.
Pueden causar abstinencia y tener un potencial de abuso. Las benzodiazepinas se asocian con deterioro cognitivo, deterioro de la conducción, caídas y fracturas de cadera en adultos mayores.
Además, el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos (por ejemplo, zolpidem) está en aumento, y se sabe que estos medicamentos aumentan el riesgo de fractura de cadera en los residentes de hogares de ancianos.
La American Geriatrics Society, a través de la campaña Eligiendo sabiamente de la Junta Estadounidense de Medicina Interna, recomienda evitar las benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para el insomnio, la agitación o el delirio en adultos mayores.
Sin embargo, las prácticas de prescripción de estos medicamentos en entornos de atención primaria entran en conflicto con las directrices, en parte debido a la falta de capacitación en estrategias constructivas con respecto al uso apropiado de las benzodiacepinas.
Se ha demostrado que educar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento con benzodiazepinas, especialmente el uso a largo plazo, reduce la tasa de eventos secundarios asociados con las benzodiazepinas.
Antipsicóticos
El uso no indicado de antipsicóticos es común y está aumentando en los Estados Unidos. En 2008, representó un estimado de $ 6 mil millones. Un uso común es controlar los síntomas conductuales de la demencia, a pesar de una advertencia de recuadro negro sobre un mayor riesgo de muerte en pacientes con demencia que son tratados con antipsicóticos.
La campaña Choosing Wisely recomienda no recetar antipsicóticos como tratamiento de primera línea de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Los fármacos antipsicóticos están asociados con el riesgo de lesión renal aguda, así como con un mayor riesgo de caídas y fracturas (por ejemplo, un riesgo 52% más alto de una caída grave y un riesgo 50% más alto de una fractura osteoporótica no vertebral).
Los pacientes con demencia a menudo exhiben agresión, resistencia al cuidado y otras conductas desafiantes o disruptivas. En tales casos, los medicamentos antipsicóticos a menudo se recetan, pero brindan beneficios limitados e inconsistentes, mientras que causan un exceso de sedación y empeoran la función cognitiva y aumentan la probabilidad de caídas, accidentes cerebrovasculares y muerte.
Debido a que los tratamientos farmacológicos para la demencia son solo moderadamente efectivos, tienen riesgos notables y no tratan algunos de los comportamientos que los miembros de la familia y los cuidadores consideran más estresantes, se recomiendan medidas no farmacológicas como tratamiento de primera línea.
Estos incluyen educación y apoyo para los cuidadores, capacitación en resolución de problemas y terapia dirigida dirigida a las causas subyacentes de conductas específicas (por ejemplo, implementar rutinas nocturnas para abordar las alteraciones del sueño).
El manejo no farmacológico de los síntomas conductuales en la demencia puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y cuidadores.
El uso de fármacos antipsicóticos en pacientes con demencia debe limitarse a los casos en los que las medidas no farmacológicas han fallado y los pacientes representan una amenaza inminente para ellos mismos o para otros.
Inhibidores de la bomba de protones (conocidos como «protectores gástricos»: omeprazol, pantoprazol y similares)
Los inhibidores de la bomba de protones se encuentran entre los medicamentos más comúnmente recetados en los Estados Unidos, y su uso ha aumentado significativamente a lo largo de la década. Se ha estimado que entre el 25% y el 70% de estas prescripciones no tienen una indicación adecuada.
Existe un considerable exceso de uso de supresores de ácido tanto en pacientes ambulatorios como ambulatorios. En un estudio, al momento del alta de un servicio de medicina interna, casi la mitad de los pacientes tomaban un inhibidor de la bomba de protones.
Las guías basadas en la evidencia recomiendan estos medicamentos para tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo no erosivo, la esofagitis erosiva, la dispepsia y la enfermedad de úlcera péptica.
Sin embargo, el uso a largo plazo (es decir, más de 8 semanas) se recomienda solo para pacientes con esofagitis erosiva, esófago de Barrett, una afección hipersecretora patológica o una necesidad demostrada de tratamiento de mantenimiento para la enfermedad por reflujo.
Aunque los inhibidores de la bomba de protones son altamente efectivos y tienen baja toxicidad, existen informes de asociación con la infección por Clostridium difficile, neumonía adquirida en la comunidad, osteoporosis / fractura de cadera, deficiencia de vitamina B12, gastritis atrófica, enfermedad renal crónica y demencia, por lo que NO DEBEN SER UTILIZADOS INDEFINIDAMENTE.
Las terapias no farmacológicas como la pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama pueden mejorar los niveles de pH esofágico y los síntomas de reflujo.
Deprescribing.org ofrece consejos prácticos para proveedores de atención médica, pacientes y cuidadores sobre cómo descontinuar los inhibidores de la bomba de protones, incluidos videos, algoritmos y directrices.
Herramientas para evaluar la farmacoterapia apropiada.
Criterios de Beers
El criterio de Beers (Tabla 2), desarrollado en 1991 por un geriatra como un enfoque para una terapia con medicamentos más segura y efectiva en pacientes ancianos ancianos frágiles, fue actualizado por la American Geriatrics Society en 2015 para su uso en cualquier entorno clínico. (Los criterios también están disponibles como una aplicación para teléfonos inteligentes en www.americangeriatrics.org).
Los criterios de Beers ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia sobre los medicamentos que se deben evitar en los ancianos, junto con la razón de uso, la calidad de la evidencia detrás de la recomendación y la solidez de la recomendación.
Los criterios de Beers deben verse a través de la lente del juicio clínico para ofrecer tratamientos no farmacológicos y farmacológicos más seguros. La Comisión Conjunta recomienda la conciliación de medicamentos en cada transición de atención. Los criterios de Beers son un buen punto de partida para una revisión exhaustiva de los medicamentos.
Criterios de STOPP / START
Otra herramienta para ayudar a la prescripción segura en adultos mayores es la Herramienta de Evaluación de Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (STOPP, por sus siglas en inglés), utilizada junto con la Herramienta de Evaluación para Alertar a los Médicos sobre el Tratamiento Correcto (START). Los criterios STOPP / START se basan en una revisión de la literatura actualizada y en un consenso (Tabla 3).
Los médicos que atienden a adultos mayores deben sopesar diligentemente los beneficios de la terapia con medicamentos y considerar los objetivos de atención del paciente, el nivel actual de funcionamiento, la esperanza de vida, los valores y las preferencias.
El tratamiento con estatinas para la prevención primaria, los anticolinérgicos, las benzodiazepinas, los antipsicóticos y los inhibidores de la bomba de protones se utilizan ampliamente sin las indicaciones adecuadas, lo que apunta a la necesidad de una revisión periódica de los medicamentos para reevaluar los riesgos frente a los beneficios de los medicamentos para el paciente. Los criterios de Beers y los criterios de STOPP / START pueden ser herramientas útiles para este propósito.
Fuente: clevelandclinic.org
