El riesgo de muerte súbita cardíaca aumenta en un 35% por cada aumento de 10 mm Hg en la presión del pulso | Por: @rigotordoc
Según los resultados de un trabajo publicado el 4 de marzo de 2019 en la revista Hypertension, realizado por Paolo Verdecchia y colaboradores de la Fondazione Umbra Cuore e Ipertensione-ONLUS and Struttura Complessa di Cardiologia, Perugia, Italia, por cada aumento de 10 mm Hg en la presión del pulso ambulatorio de 24 horas, el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) aumentó en un 35%.
Entre los predictores establecidos de MSC, la hipertensión juega un papel importante. Los estudios con monitoreo de ECG durante 24 horas han encontrado una mayor frecuencia de actividad ectópica ventricular y arritmias cardíacas complejas en pacientes con hipertensión, lo que podría predisponer a la MSC.
Desde un punto de vista pronóstico, se ha observado una asociación entre la presión del pulso (PP) y el riesgo de eventos mórbidos cardiovasculares (CV) en varios estudios, y esta asociación fue independiente de la presión arterial sistólica y diastólica.
¿Qué significan las variaciones de la presión del pulso?
La presión del pulso se define como la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se expresa en mm-Hg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial.
El rango normal de presión de pulso es entre 40 y 60 mm Hg. La presión de pulso se considera baja cuando es inferior a 40 mm Hg; en estos casos también puede denominarse presión de pulso «estrecha». Por el contrario, se considera alta cuando tiene más de 60 mm Hg y también se conoce como presión de pulso «amplia».
Sin embargo, también deben tenerse en cuenta los valores de presión sistólica y diastólica junto con los de presión diferencial. Tener un par de presión sistólica y diastólica altas presenta un riesgo más alto que tener un par más bajo con la misma presión diferencial: 160/120 milímetros de mercurio (mm Hg) indica un riesgo más alto que 110/70 mm Hg, a pesar de que la presión diferencial para ambos pares es 40.
En el trabajo de Athanase Benetos et al, (Hypertension. 1997) el papel de la PP se estudió como un parámetro cualitativo (separación según los cuatro cuartiles de PP definidos en toda la población) y como un parámetro cuantitativo continuo. La separación cualitativa se realizó dividiendo cada grupo en cuartiles de PP definidos como PP1 ≤ 45, 45 > PP2 ≤ 50, 50 >PP3 < 65 y PP4 ≥ 65 mm Hg. Esta clasificación es la distribución más cercana a los cuartiles en toda la población por pasos de 5 mm Hg.
Los autores comprobaron que existía una relación significativa entre la PP y la mortalidad cardiovascular, aquellos individuos que pertenecían al grupo con mayor PP presentaban un mayor riesgo, los sujetos con PP > 55 mmHg tenían un riesgo un 44% superior con respecto a aquellos con PP <45 mmHg.
Se cree que un importante mecanismo básico del aumento de la PP con la edad es la rigidez progresiva de las arterias grandes. Una PP alta puede reflejar paredes arteriales ya enfermas, con varias implicaciones cardíacas adversas de valor pronóstico potencial.
A pesar de que una PP grande medida en la arteria braquial no es una representación precisa de la PP aórtica proximal, sugiere una aorta endurecida. Tal rigidez, a través de una variedad de mecanismos, tiende a elevar la PAS y disminuir la PAD.
La elevación de la PAS aumenta el trabajo pulsátil del ventrículo izquierdo y se asocia con hipertrofia ventricular izquierda (HVI), requiriéndose un mayor flujo sanguíneo coronario. Por otra parte, la disminución de la PAD reduce la presión de la que depende el flujo coronario, y juntos aumentan la vulnerabilidad del corazón a la isquemia. Todo esto sugiere que la PP en sí misma podría ser un predictor importante del riesgo cardíaco.
Entre los 30 y 50 años, tanto la presión sistólica como la diastólica se elevan paralelamente, sin embargo a partir de los 60 años, la PAS sigue en aumento y la PAD se estabiliza o desciende.
Este fenómeno resulta en el incremento de la presión de pulso después de los 60 años y de la prevalencia de hipertensión sistólica aislada, por lo tanto la presión de pulso puede ser un importante indicador del riesgo para enfermedad cardiovascular, incluyendo ictus, infarto de miocardio y muerte.
La PP se ve afectada por la reacción de alerta provocada por la visita clínica. Por lo tanto, la PP tomada en el consultorio no podría ser representativa de la PP habitual. En este contexto, algunos estudios sugieren que la PP ambulatoria se correlaciona con el daño orgánico más estrechamente que la PP determinada en el consultorio.
En estudios transversales, la PP mostró una asociación directa con la aterosclerosis carotídea, la masa del ventrículo izquierdo (LV) y las lesiones de la sustancia blanca detectadas por MRI.
La MSC es una prioridad de salud pública emergente porque representa hasta 375,000 muertes por año en los Estados Unidos, con una incidencia general de 0.1% a 0.2% por año. Tasas similares se han reportado en Europa. Por lo tanto, aunque la incidencia de MSC es relativamente baja en la población general, los números absolutos son altos.
Los estudios en poblaciones mixtas con y sin hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad cardíaca valvular e insuficiencia cardíaca encontraron una asociación entre la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y el riesgo de taquicardia / fibrilación ventricular y MSC.
Se ha encontrado una relación directa en la población general entre la masa ecocardiográfica del VI y el riesgo de MSC.
El impacto pronóstico de la HVI como potencial predictor de MSC en este amplio estrato de la población hipertensa sigue siendo desconocido. De manera similar, a pesar de la evidencia de que la presión arterial ambulatoria (PA) de 24 horas es superior a la PA medida en el consultorio para la estratificación del riesgo cardiovascular, la relación entre la PA ambulatoria y el riesgo de MSC sigue siendo desconocida.
Relación entre la presión del pulso y la MSC
Para los efectos del presente trabajo, Verdecchia et al. siguieron durante un promedio de 10,3 años una cohorte de 3.242 pacientes hipertensos inicialmente no tratados sin evidencia de cardiopatía coronaria o cerebrovascular al ingreso.
Todos los pacientes se sometieron a un examen clínico completo que incluyó ECG y monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante 24 horas. Al ingreso, la edad media de los pacientes fue de 50.0 años, el 45% eran mujeres y el 6.1% tenía diabetes mellitus tipo 2.
La presión arterial promedio en el consultorio fue de 154/96 mm Hg, y la presión arterial ambulatoria promedio de 24 horas fue de 136/86 mm Hg. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG fue de 13.9%.
Los pacientes que experimentaron una MSC en el seguimiento eran mayores (P <0,001), más frecuentemente diabéticos (P <0,001) y tenían una mayor presión sistólica en el consultorio (P = 0,002) y ambulatoria (P = 0,005) así como una mayor PP (todos P <0,001), así como una mayor frecuencia de HVI por ECG (42.4% versus 13.6%, P <0.001) que aquellos que no experimentaron una MSC.
Durante el seguimiento, la MSC se produjo en 33 pacientes a una tasa de 0,10 por 100 pacientes-año (IC del 95%, 0,07 a 0,14). La tasa de MSC fue de 0.07 y 0.30 por cada 100 pacientes-año, respectivamente, en la cohorte de pacientes sin y con hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (P <0.01).
En un modelo multivariable de Cox con el método de reducción de sesgo máximo penalizado por Firth para eventos de resultados poco comunes, la hipertrofia ventricular izquierda casi triplicó el riesgo de MSC (cociente de riesgo ajustado, 2,99 (IC del 95%: 1,47–6,09; P = 0,002) después del ajuste por edad (P <0,0001), sexo (P = 0,019), diabetes mellitus (P <0,0001) y presión del pulso ambulatorio de 24 horas (P = 0,036).
Entre los componentes de la PA de relevancia pronóstica probada (es decir, PA sistólica de 24 horas, PA diastólica de 24 horas, PP de 24 horas), los investigadores seleccionaron un promedio de PP de 24 horas para el modelo final porque era el único componente de PA para alcanzar una formal significación estadística (p = 0,036).
La figura 3 muestra la relación de riesgo ajustada para MSC asociada con HVI de ECG en relación con el promedio de PP de 24 horas.
Por cada aumento de 10 mm Hg en la presión del pulso ambulatorio de 24 horas, el riesgo de SCD aumentó en un 35%. El área dependiente del tiempo bajo la curva característica de funcionamiento del receptor fue de 0,85 (IC del 95%, 0,74-0,96).
La novedad del presente estudio fue la identificación de un conjunto de factores predictivos de MSC en una cohorte de pacientes hipertensos inicialmente sin tratamiento sin evidencia de enfermedad cardiovascular previa. La edad, el sexo, la diabetes mellitus, el promedio de PP a las 24 horas y el HVI del ECG fueron factores predictivos independientes de MSC.
Rapsomaniki et al (Lancet. 2014) encontraron que el riesgo de por vida de MSC a la edad de 30 años es aproximadamente un 30% más alto en pacientes con hipertensión que en sujetos normotensos, y que el riesgo aumenta en un 20% por cada 20/10 mmHg de aumento de la PA.
Entre los posibles determinantes de la MSC en pacientes con hipertensión, la presencia de una enfermedad coronaria establecida desempeña un papel dominante.
En un estudio de Finlandia (Laukkanen JA et al Am J Cardiol. 2012), realizado en una población mixta de pacientes con y sin hipertensión y enfermedad arterial coronaria, cada aumento de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica y diastólica se asoció con un riesgo significativo de MSC de 15% y 17%, respectivamente, durante un período de seguimiento de 18,9 años.
En el presente estudio, se tuvo la oportunidad de probar por primera vez la relación entre la PA ambulatoria de 24 horas y el riesgo de MSC.
El perfil de la PA ambulatoria de 24 horas se reporta en la Figura 4. Por cada aumento de 10 mm Hg en el PP ambulatorio de 24 horas, el riesgo de SCD aumentó en un 35%. Los mecanismos básicos del fuerte impacto de la PP en el riesgo de MSC siguen sin estar claros. El PP, un marcador de la rigidez de las grandes arterias elásticas, es un determinante bien establecido del riesgo cardiovascular en diversos contextos clínicos.
En el presente estudio, la diabetes mellitus tipo 2 aumentó el riesgo de MSC en aproximadamente 4 veces y se extiende la evidencia disponible de una relación directa entre HVI Y MSC a una población relativamente joven de pacientes con hipertensión sin enfermedad cardiovascular previa.
Se concluyó que en pacientes con hipertensión sin enfermedad cardiovascular establecida, la edad, la diabetes mellitus, la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG y la presión del pulso ambulatorio de 24 horas son marcadores pronósticos independientes para la MSC a largo plazo.
Referencias:
- Paolo Verdecchia, Fabio Angeli, et al. Sudden Cardiac Death in Hypertensive Patients. Hypertension. 4 Mar 2019.
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.12684 - Paolo Verdecchia, Giuseppe Schillaci, et al. Ambulatory Pulse Pressure
A Potent Predictor of Total Cardiovascular Risk in Hypertension. Hypertension. 1 Dec 1998; 32:983–988. https://doi.org/10.1161/01.HYP.32.6.983 - Athanase Benetos, Michel Safar, et al. Pulse Pressure. A Predictor of Long-term Cardiovascular Mortality in a French Male Population. 1 Dec 1997. Hypertension. 1997;30:1410–1415
https://doi.org/10.1161/01.HYP.30.6.1410 - Pulse Pressure Calculation Explained: https://www.healthline.com/health/pulse-pressure
- Sheldon G. Sheps. ¿Qué es la presión diferencial? ¿Qué importancia tiene la presión diferencial para tu salud general?
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/high-blood-pressure/expert-answers/pulse-pressure/faq-20058189
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
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