Puntos clave de la nueva guía ACC / AHA 2019 de prevención primaria de enfermedad cardiovascular | Por: @rigotordoc
El día 17 de marzo de 2019 fue publicada en la revista Circulation la nueva edición de la Guía del Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) / Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) 2019 sobre la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, de la cual haremos un resumen de sus aspectos más importantes.
Aunque ha habido una mejora sustancial en la prevalencia de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés) en las últimas décadas, la ASCVD sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
En los Estados Unidos, también es la principal causa de muerte para las personas de la mayoría de los grupos raciales / étnicos, con un costo estimado de más de $ 200 mil millones anuales en servicios de salud, medicamentos y pérdida de productividad. Gran parte de esto es atribuible a la implementación subóptima de estrategias de prevención y factores de riesgo de ASCVD no controlados en muchos adultos.
Las estrategias de prevención se producen a nivel de la población, pero también deben involucrar a adultos individuales para retrasar el desarrollo de ASCVD. La forma más importante de prevenir la ASCVD es promover un estilo de vida saludable a lo largo de la vida.
Las estrategias de prevención deben incluir un fuerte enfoque en la optimización del estilo de vida para minimizar el riesgo de futuros eventos de ASCVD.
Existen cuatro comportamientos adversos para la salud (fumar, dieta deficiente, índice de masa corporal elevado, estilo de vida sedentario) y tres factores de riesgo principales (hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes) que son responsables de la mayor parte del origen de la enfermedad y de la mortalidad cardiovascular
La salud cardiovascular ideal, definida pragmáticamente como el tener los siete factores anteriormente descritos en la meta, es muy rara a nivel mundial y especialmente entre los adultos de EE. UU. Se estima que el 87% de los adultos estadounidenses de mediana edad y el 95% de los individuos ≥ 60 años cumplen apenas con ≤ 4 de estos factores de salud.
Si bien están disponibles todas las pautas detalladas en la publicación que analizan la evaluación del riesgo cardiovascular, el manejo del estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo individuales. Cada una de estas pautas proporciona un excelente resumen de la atención basada en la evidencia, pero estamos claros que para los profesionales, la amplitud de las mismas puede ser abrumadora.
La nueva Guía de prevención primaria llena un vacío crítico al reunir y actualizar la orientación sobre 9 áreas temáticas: evaluación de riesgos, dieta, ejercicio / actividad física, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, colesterol en la sangre, hipertensión, dejar de fumar y uso de aspirina.
En este artículo comentaremos varios aspectos clave de la nueva guía y dada la amplia cobertura en la literatura reciente acerca de las recomendaciones para la evaluación de riesgos, la hipertensión y la hipercolesterolemia, no serán revisadas.
Nutrición, dieta, sobrepeso y obesidad.
La nueva guía recomienda una dieta que enfatice la ingesta de verduras, frutas, legumbres, nueces, granos enteros y pescado, el reemplazo de grasas saturadas con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, evitar las grasas trans, reducir el colesterol y el sodio y minimizar la ingesta de carnes procesadas , carbohidratos refinados y bebidas azucaradas. Se proporcionan recomendaciones adicionales en las secciones de diabetes e hipertensión.
Esta guía dietética es abstracta y no es viable para muchos médicos y pacientes. Además, existen grandes disparidades en el acceso a alimentos saludables y muchas comidas se consumen fuera del hogar. Tendremos que confiar en nuestros colegas dietistas para traducir estas recomendaciones en planes de comidas saludables, individualizados y listos para implementar.
Para los pacientes con sobrepeso / obesidad, se recomienda el asesoramiento, la restricción calórica y la intervención integral en el estilo de vida por más de 6 meses para lograr y mantener la pérdida de peso.
Ejercicio y actividad física
El ejercicio se ha comparado con una «polipíldora» con muchos efectos beneficiosos para la salud y reducciones de la morbilidad y la mortalidad. La evaluación de la actividad física y el asesoramiento para optimizar los niveles de actividad deben ser rutinarios en los encuentros de atención médica.
Las recomendaciones de realizar 150 min / semana de actividad de intensidad moderada acumulada, 75 min / semana de actividad vigorosa o una combinación de ellas no han cambiado con respecto a la guía previa. La guía de prevención también comenta específicamente sobre el objetivo de la conducta sedentaria, que se reconoce cada vez más como un factor de riesgo cardiovascular.
Enfatizando a nuestros pacientes sedentarios que cierta actividad es mejor que nada y que incluso los episodios breves de actividad pueden ser críticos para mejorar el riesgo cardiovascular.
El consumo de tabaco
El uso de cigarrillos en los Estados Unidos ha disminuido, pero se estima que el 34.8% de los hombres y el 20.8% de las mujeres son usuarios actuales de alguna forma de tabaco. La guía reafirma la importancia de la evaluación de rutina del consumo de tabaco durante las visitas clínicas y el firme consejo de dejar de fumar (incluidos los cigarrillos electrónicos) y evitar el humo de segunda mano.
Una estrategia de intervención conductual combinada y farmacoterapia maximiza las tasas de abandono. Se proporcionan instrucciones detalladas para el uso de la terapia de reemplazo con nicotina, bupropión y vareniclina. Es de destacar que la FDA ha eliminado las advertencias relacionadas con eventos neuropsiquiátricos para estos últimos agentes.
Uso de aspirina
Las recomendaciones para el uso de aspirina profiláctica se han revisado sustancialmente. La guía ahora explícitamente desaconseja dicho uso entre personas mayores de 70 años y entre adultos que tienen un mayor riesgo de sangrado (por ejemplo, con sangrado previo, coagulopatía, trombocitopenia o enfermedad renal crónica, o el uso concomitante de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado).
El uso entre individuos de mediana edad es ahora una recomendación de Clase IIb. Este último refleja datos en evolución de los últimos ensayos de prevención primaria que sugieren menos beneficios del uso de la aspirina en una era de atención basada en la evidencia para la hipertensión e hipercolesterolemia y una diferencia más estrecha entre el número necesario para tratar para prevenir un evento y el número necesario para dañar el sangrado.
Las directrices europeas recomiendan contra la terapia antiplaquetaria entre individuos sin enfermedad cardiovascular a cualquier edad. La complejidad de evaluar el riesgo y el beneficio relacionado con el uso profiláctico de aspirina en pacientes individuales exige una evaluación exhaustiva del riesgo cardiovascular y el riesgo de hemorragia y vuelve a enfatizar la importancia de la toma de decisiones compartida.
Atención centrada en el paciente
La atención en equipo que involucra a un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud que involucra de manera efectiva a los pacientes y sus familias a través de la toma de decisiones compartida ha sido el estándar de atención en rehabilitación cardíaca durante muchos años, lo que ha mejorado los niveles de factores de riesgo y la salud, y ha reducido las reingresos hospitalarios, los eventos cardiovasculares y los costos de su atención.
Desde entonces, las investigaciones científicas con ensayos aleatorios han demostrado que la atención en equipo en el entorno ambulatorio mejora de manera similar el riesgo de enfermedad cardiovascular entre los pacientes en riesgo. La atención en equipo con énfasis en la toma de decisiones compartida puede implementarse en la atención ambulatoria tradicional, en los entornos de telesalud o en una combinación de atención ambulatoria y domiciliaria.
Para lograr una implementación más amplia de estas estrategias, será necesaria una mayor flexibilidad en los paradigmas de reembolso por parte de las empresas aseguradoras.
Los determinantes sociales de la salud (por ejemplo, la falta de conocimientos sobre salud, la tensión financiera, la inseguridad alimentaria y de la vivienda y la falta de transporte, entre otros) están asociados con un mayor riesgo cardiovascular, tanto en los EE. UU, como en todo el mundo, y estos factores suelen ser barreras importantes para la modificación del riesgo cardiovascular.
Si bien la mayoría de los clínicos son sensibles a estos problemas, estos factores generalmente no se evalúan formalmente en los congresos médicos. Para hacer precisamente eso, la guía de prevención primaria identifica una herramienta de detección desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (https://nam.edu/standardized-screening-for-health-related-social-needs-in-clinical-settings-theaccountable-health-communities-screening-tool/) y proporciona ejemplos para incorporar los determinantes sociales de las consideraciones de salud en diversas áreas de prevención.
Pacientes con diabetes
Más de 1 de cada 3 adultos en los EE. UU. tiene prediabetes y aproximadamente el 11% de los adultos en los EE. UU. tienen diabetes tipo II. La dieta, la actividad física y el peso corporal desempeñan roles críticos en el desarrollo y la progresión de esta enfermedad.
La nueva guía enfatiza la importancia de la modificación de la dieta, la pérdida de peso, el aumento de la actividad física y un programa de ejercicios estructurado que incluye componentes aeróbicos y de resistencia.
Diseñar un plan de nutrición y un régimen de ejercicio individualizados puede ser complejo y llevar mucho tiempo. La atención en equipo que aprovecha la experiencia de dietistas, educadores en diabetes y fisiólogos del ejercicio puede ser útil para iniciar y mantener cambios en el estilo de vida.
Para las personas con diabetes tipo II, la metformina se considera una terapia de primera línea (Clase IIa). Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 o los antagonistas del receptor péptido-1 tipo glucagón se reservan para aquellos con diabetes tipo II y factores de riesgo cardiovascular adicionales (clase IIb).
Conclusiones
La nueva guía de prevención primaria resume de manera concisa las recomendaciones para la modificación integral de los factores de riesgo en el entorno de atención médica. Depende de nosotros desarrollar modelos de atención multidisciplinarios para implementar estas pautas en nuestras prácticas individuales y hacer que nuestros pacientes se conviertan en nuestros socios en este proceso de por vida.
Referencias:
- Donna K. Arnett, Roger S. Blumenthal, Michelle A. Albert et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 17 Mar 2019 10.1161/CIR.0000000000000678
- Vera Bittner. The New 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040625
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
