¿Los obesos metabólicamente sanos como que no son tan sanos? Persiste la controversia | Por: @rigotordoc

Según un nuevo análisis de la cohorte Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) publicados el 24 de abril en el Journal of the American College of Cardiology, la obesidad metabólicamente saludable (OMS), no es un indicador estable o confiable del riesgo futuro de enfermedad cardiovascular (ECV). Sin embargo, casi la mitad de los participantes en el estudio, desarrollaron síndrome metabólico (SMet) durante el seguimiento (obesidad metabólicamente saludable inestable, OMI). Aquellos que tenían OMI tuvieron un 60% mayor probabilidad de ECV (odds ratio [OR]: 1.60), en comparación con aquellos con OMS estable o peso normal saludable.

Según los investigadores del estudio, el riesgo de presentar eventos cardiovasculares a 12 años en pacientes con obesidad metabólicamente sana no fue elevado. Pero aumentó un 60% en el subgrupo que adquirió un perfil cardiometabólico de alto riesgo durante el seguimiento.

Los autores de este estudio se plantearon tres hipótesis:

1. Los pacientes con OMS al inicio del estudio tendrían un riesgo intermedio (comprendido entre el riesgo para aquellos normopeso y aquellos con obesidad metabólicamente no saludable) de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas.
2. La transición a SMet explicaría una porción significativa de riesgo de enfermedad cardiovascular para aquellos con OMS, y existiría una relación dosis-respuesta significativa entre la duración del SMet y la enfermedad cardiovascular.
3. La relación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular estaría mediada sustancialmente por el SMet, lo que explicaría la ausencia de una asociación independiente de la obesidad con la enfermedad cardiovascular, cuando se ajusta para SMet.

Encontrar un subconjunto de la población que sea resistente a los efectos de la obesidad en los resultados cardiovasculares es de gran interés para enfocar los recursos limitados en aquellos con mayor riesgo y para desarrollar nuevos tratamientos que puedan apuntar a estas resiliencia.

Esta condición de tener obesidad sin síndrome metabólico (MetS), sin factores de riesgo cardiometabólicos, se conoce como obesidad metabólicamente sana (OMS) y puede que aparenten tener un riesgo bajo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, muchos, quizás la mayoría de estos pacientes, no están exentos del riesgo. Las personas con OMS muestran un perfil metabólico relativamente favorable en comparación con el grupo que ya desarrolló las consecuencias de la obesidad en la salud, conocida como obesidad metabólicamente no saludable (OMNS), a pesar de tener niveles comparables de exceso de grasa corporal.

La OMS también se ha asociado con niveles intermedios de adiposidad visceral y riesgo cardiovascular entre el peso normal metabólicamente sano (PMS) y la OMNS. La OMS no es un estado estable, lo que fue demostrado en trabajo anterior donde se evidencia que una gran proporción de personas con OMS hará la transición a OMNS, a una tasa asociada con su exposición acumulativa a la obesidad.

Estos pacientes tienen una alta probabilidad de desarrollar hipertensión, intolerancia a la glucosa, dislipidemia u otros elementos del síndrome metabólico, que a su vez aumentan el riesgo de la enfermedad coronaria y, posiblemente, la muerte.

Además, el riesgo de presentar eventos cardiovasculares entre los pacientes con obesidad aumentó proporcionalmente con la duración de la exposición a los factores de riesgo cardiometabólicos. No es ninguna sorpresa que aquellos con obesidad y algunos de estos factores de riesgo al inicio del estudio, mostraron el mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares.

El nivel de riesgo sigue siendo polémico, especialmente para la mortalidad, con OMS visto como un marcador de verdadera resiliencia o como un estado transitorio en el camino hacia el riesgo. Aunque la evidencia acumulada se inclina hacia el consenso de que la OMS no es un estado de bajo riesgo en comparación con el PMS, quedan muchas preguntas sobre la estratificación del riesgo para este grupo y sobre las causas de la heterogeneidad observada en la literatura.

Estos hallazgos, junto con un análisis del estudio MESA en 2016 que documenta la alta tasa de transición de la cohorte con obesidad metabólicamente sana a la obesidad acompañada por elementos del síndrome metabólico, «creo que son bastante intuitivos, pero tal vez decepcionantes. Nos encantaría que hubiese un grupo de personas resilientes a la obesidad», dijo Morgana Mongraw-Chaffin, Ph. D., de la Wake Forest School of Medicine, en Winston-Salem, Estados Unidos.

Pero las personas con obesidad metabólicamente sana tienden a desarrollar los factores de riesgo cardiometabólicos que los ponen en un mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares, observó. «Solo les está tomando un poco más de tiempo».

Los análisis actuales del estudio MESA, publicados con Mongraw-Chaffin como autora principal, pueden ayudar a explicar los estudios anteriores que sugieren que la obesidad metabólicamente sana se asocia a un riesgo cardiovascular elevado, solo con un seguimiento prolongado.

De hecho, es congruente con los análisis e investigaciones que cuestionan la utilidad pronóstica de la clasificación ‘obesidad metabólicamente sana’, incluidos el estudio británico Whitehall II, el estudio observacional europeo EPIC, la base de datos THIN con casi 3,5 millones de personas y otros estudios. Todos cuestionan los estudios observacionales anteriores y las otras investigaciones que sugieren que la obesidad metabólicamente sana puede ser una clasificación de pronóstico útil.

El presente estudio sugiere que, para mejorar el riesgo cardiovascular, «la prevención de la obesidad en primer lugar es lo más prudente» y que «la prevención del aumento progresivo del peso en pacientes con sobrepeso y obesidad moderada también es de gran importancia«, según un editorial que acompaña la publicación.

También «enfatiza la importancia de la prevención del síndrome metabólico y el tratamiento adecuado si se desarrolla», escriben el Dr. Prakash Deedwania, de la University of California San Francisco, en San Francisco, Estados Unidos, y el Dr. Carl J. Lavie, de la Ochsner Clinical School-University of Queensland School of Medicine, en Nueva Orleans, Estados Unidos.

Pero los análisis previos y el actual, escriben, están limitados por la inadecuada información sobre los niveles de actividad física y la aptitud cardiorrespiratoria de los participantes.

«Al evaluar el riesgo en pacientes con obesidad metabólicamente sana, es imperativo evaluar la aptitud cardiorrespiratoria porque la evidencia disponible señala que las personas con obesidad, especialmente aquellos con obesidad metabólicamente sana, con aptitud cardiorrespiratoria relativamente conservada tienen un excelente pronóstico».

«Sospechamos, por lo tanto, que solo aquellos con obesidad metabólicamente sana y niveles bajos de aptitud cardiorrespiratoria pueden tener un riesgo significativamente mayor de enfermedad coronaria y la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, excepto posiblemente insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que probablemente esté incrementada de manera universal en pacientes con obesidad», escriben.

MESA es un estudio de cohortes longitudinales basado en la población que comenzó en 2000 con 6,814 participantes reclutados en 6 sitios en los Estados Unidos. La evaluación clínica se repitió cada 2 años, para un total de 5 visitas de estudio incluidas en este análisis. Se dividieron a los participantes de MESA en 4 grupos, en función de su obesidad y estado de MetS al inicio del estudio. Definimos la obesidad como un índice de masa corporal (IMC) de ≥ 30 kg / m2 utilizándose los criterios armonizados de la Federación Internacional de Diabetes para SMet.

Casi la mitad de los que inicialmente tenían obesidad metabólicamente sana en el estudio actual desarrollaron características del síndrome metabólico a lo largo del tiempo, «así que incluso si están en mejor forma, es posible que solo estén prolongando el proceso», dijo Mongraw-Chaffin.

Sin embargo, los Dres. Deedwania y Lavie «hicieron un muy buen trabajo al explicar una de las brechas de información que tenemos que contestar». El análisis actual se ajustó para los niveles de actividad física reportados por los pacientes, pero eso no es un gran reflejo de aptitud cardiorrespiratoria, que idealmente se cuantifica con mediciones del consumo de oxígeno, señaló.

Aun así, en el análisis actual, «aún existen sugerencias de que la obesidad en sí misma puede estar impulsando la transición hacia el síndrome metabólico y un mayor riesgo».

De toda la cohorte del estudio MESA, se excluyó a cualquier persona con antecedentes cardiovasculares y personas sin obesidad (índice de masa corporal < 30 kg/m2) con características del síndrome metabólico al inicio del estudio o en desarrollo durante el seguimiento.

Eso dejó a 5.005 participantes, incluidos 2.751 sin obesidad ni síndrome metabólico y 2.254 con obesidad al inicio del estudio. El último grupo consistió de 550 con obesidad metabólicamente sana en todo el estudio («obesidad metabólicamente sana estable»), 501 inicialmente con obesidad metabólicamente sana que más tarde adquirieron características del SMet («obesidad metabólicamente sana inestable») y 1.203 con obesidad y características del síndrome metabólico («obesidad metabólicamente no saludable»).

Tabla. Razón de riesgo de para eventos cardiovasculares por obesidad y síndrome metabólico comparados contra pacientes metabólicamente normales no obesos.

«De alguna manera, los resultados de este estudio nos dicen que ni las guías clínicas ni las recomendaciones deberían modificarse. Si un individuo con obesidad se presenta al consultorio, el médico debería analizar los factores de riesgo que ya tienen e intentar trabajar con ellos para evitar los factores de riesgo que sabemos que están en riesgo de presentar», dijo Mongraw-Chaffin.

«Incluso alguien metabólicamente sano y con obesidad en este momento, realmente requiere de los recursos de prevención y tratamiento, o en cuestión de tiempo volverá, y buscaremos la prevención secundaria en lugar de la prevención primaria.»

Entre los participantes de MESA, tener OMS al inicio del estudio no se asoció con el riesgo de ECV incidente o mortalidad por todas las causas; sin embargo, esta asociación oscureció la heterogeneidad en este grupo. Apoyando la hipótesis inicial, casi la mitad de aquellos con OMS al inicio del estudio desarrollaron SMet durante el seguimiento y luego tuvieron probabilidades significativamente más altas de ECV, aunque menores que aquellos con OMNS desde el inicio.

La mayor duración del SMet también se asoció significativamente con la ECV, añadiendo evidencia de dosis-respuesta a la teoría de que el riesgo resultante de la obesidad es acumulativo. La asociación entre la obesidad y la ECV estuvo fuertemente mediada por el SMet, lo que refuerza la premisa de que la obesidad es una causa de riesgo cardiometabólico.

La transición a SMet de OMS en la línea de base y la mayor duración de SMet se asociaron significativamente con la ECV incidente en MESA. Un trabajo previo de los mismos autores demostró que la OMS es una condición inestable para muchas personas en MESA (Mongraw-Chaffin M el all. et al. Obesity severity and duration are associated with incident metabolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2016). Combinados, estos resultados implican que, aunque la OMS estable puede ser un estado de menor riesgo, la falta de predictores confiables para su estabilidad y el mayor riesgo de transición a OMNS de obesidad continua en sí misma limitan severamente el uso de OMS para predecir el riesgo futuro en la clínica.

Así, al final del seguimiento, y apoyando las hipótesis planteadas en un inicio, casi la mitad de aquellos con OMS al inicio del estudio desarrollaron SMet durante el seguimiento y luego tuvieron un riesgo significativamente más alto de enfermedad cardiovascular, aunque fue menor que en aquellos con obesidad metabólicamente no saludable (definida como ≥ 3 componentes del síndrome metabólico) desde el inicio.

Además, la asociación entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular estuvo fuertemente mediada por el SMet, lo que refuerza la premisa de que la obesidad es una causa de riesgo cardiometabólico. Por tanto, suponiendo que este riesgo es debido a una exposición acumulada a la obesidad, su prevención debería de ser prioritaria.

La OMS sería un fenotipo inestable y de transición hacia la obesidad no saludable y el SMet, y la identificación temprana de individuos con OMS brinda una oportunidad excelente para la prevención primaria a nivel poblacional, al instituir cambios sencillos en el estilo de vida, como la pérdida de peso y la actividad física regular.

Además de apoyar esta premisa, el mayor índice de sospecha de todos los factores de riesgo de ECV resultantes de la obesidad, incluso en el grupo OMS, indica que la vigilancia constante es necesaria para evitar la transición a SMet y la mayor probabilidad asociada de ECV incidente.

Estos resultados implican a la OMS como una oportunidad para la prevención primaria de la ECV, mientras que la OMNS ofrece la oportunidad solo para la prevención secundaria a través del tratamiento de los factores de riesgo ya existentes. Dada la fuerte mediación de la relación obesidad / ECV por el SMet, la prevención del MetS incidente y la ECV resultante a nivel poblacional requerirán la prevención de la obesidad.

Este estudio proporciona nueva evidencia de que OMS sola no es una caracterización estable o confiable de menor riesgo clínico. En cambio, si señala una oportunidad para la reducción de peso, y la prevención y el manejo de los componentes existentes del SMet debe ser priorizado.

Fuente: espanol.medscape.com

Referencias:

1. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Anderson CAM, Burke GL, y cols. Metabolically Healthy Obesity, Transition to Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 1 May 2018;71(17):1857-1865. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.055. PMID: 29699611. Resumen

2. Mongraw-Chaffin M, Foster MC, Kalyani RR, Vaidya D, y cols. Obesity Severity and Duration Are Associated With Incident Metabolic Syndrome: Evidence Against Metabolically Healthy Obesity From the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Clin Endocrinol Metab. Nov 2016;101(11):4117-4124. doi: 10.1210/jc.2016-2460. PMID: 27552544. Resumen

3. Deedwania P, Lavie CJ. Dangers and Long-Term Outcomes in Metabolically Healthy Obesity: The Impact of the Missing Fitness Component. J Am Coll Cardiol. 1 May 2018;71(17):1866-1868. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.057. PMID: 29699612. Editorial

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

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