Me sangra la nariz, ¿cuándo debo ir al médico? | Por: @rigotordoc
La hemorragia nasal o epistaxis, es un problema frecuente en atención primaria, definido como la pérdida de sangre por la membrana mucosa que tapiza la nariz. Más de la mitad de las personas pueden sufrir epistaxis a lo largo de su vida, pero menos del 10 % necesitan o solicitan asistencia sanitaria. Aunque suele ser de leve a moderada y solo por una fosa nasal, en algunos casos es potencialmente mortal.
La mucosa nasal está muy vascularizada. La vascularización de la nariz procede de la arteria maxilar interna y de la arteria facial, que son ramas de la arteria carótida externa, así como de las arterías etmoidales anterior y posterior, originadas en la arteria carótida interna. El tabique anteroinferior (zona de Little) está vascularizado por una confluencia de ambos sistemas denominada «plexo de Kiesselbach».
Más del 90 % de las epistaxis se localizan en la zona de Little porque recibe la irritación ambiental (frío, aire seco y humo de tabaco) y es fácilmente accesible al traumatismo digital con la uña. Por suerte, esta zona es de fácil acceso y tratamiento. Esta forma de epistaxis no es grave y suele ser fácil de detener. Se debe buscar ayuda médica si el sangrado persiste después de 15 a 20 minutos del tratamiento, si hay recurrencia de la epistaxis, si sangra por ambas fosas nasales y si la sangre drena persistentemente hacia la garganta o si se sospecha una lesión seria en el cuello o la cabeza.
Las epistaxis posteriores son menos frecuentes y suponen aproximadamente un 10 por ciento del total. El sangrado a través de las fosas nasales es menos frecuente y el signo fundamental es la caída de sangre a través de la faringe y el tragado de la misma. Esta caída de sangre se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca dejando la lengua dentro y observando sangrado activo por detrás de la úvula. Las epistaxis posteriores pueden ser originadas por la arteria etmoidal anterior o posterior y las esfenopalatinas.
Aunque la epistaxis es un problema frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida del 60 %, <6 % de las personas que la presentan solicitan asistencia sanitaria y muy pocas precisan ser hospitalizadas por ello. Las epistaxis son más frecuentes en el sexo masculino, en niños menores de 10 años y en adultos mayores de 35 años. La incidencia también aumenta durante los meses de invierno.
La epistaxis es consecuencia de una interacción de factores que dañan el revestimiento epitelial nasal y las paredes de los vasos.
Algunas de las causas son locales, otras, sistémicas:
Causas ambientales: Aire seco y frío, temperatura ambiente, uso prolongado de oxígeno.
Causas locales: Traumatismo accidental o digital, infección, alergias, cuerpo extraño, anomalías anatómicas (desviación del tabique), causa iatrogénica (causada por el médico, cirugía) y neoplasias; el 80% de los pacientes con desviación del tabique sufren epistaxis.
Causas sistémicas: Hipertensión (aunque es dudosa la implicación de la hipertensión como causa de epistaxis, sin una asociación independiente clara; sin embargo, la presión arterial alta dificulta la detención de la epistaxis), anomalías plaquetarias y de coagulación, discrasias sanguíneas, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal y alcoholismo.
Fármacos y hierbas medicinales que influyen en la coagulación: Ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, warfarina, heparina, ticlopidina, dipiridamol, clopidogrel, ginseng, ajo y ginkgo biloba. También están implicados: Tioridazina, anticolinérgicos, corticoesteroides, antihistamínicos, cocaína (inhalada nasal) y, sobre todo, los corticoesteroides nasales.
Hereditaria: Hemofilia, enfermedad de Von Willebrand y telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber). La epistaxis es el síntoma más frecuente de telangiectasia hemorrágica hereditaria.
Evaluación del paciente con hemorragia nasal (epistaxis):
El interrogatorio debe incluir todas las características: su inicio, duración, cantidad y la localización, sobre todo si afecta a una o a las dos fosas nasales. También se debe investigar con detalle los antecedentes personales y familiares de posibles factores desencadenantes.
Es importante preguntar por enfermedades que pueden contribuir, como discrasias sanguíneas, hipertensión, hepatopatía, alcoholismo o uso de fármacos/drogas (sobre todo inhaladas). En los niños con epistaxis y secreción nasal o mal olor unilateral se debe sospechar la presencia de un cuerpo extraño incrustado dentro de la fosa nasal.
La exploración nasal debe centrarse en identificar la localización de la hemorragia. Los pulverizadores de anestésicos y vasoconstrictores tópicos son útiles para ayudar a detener la hemorragia y permiten una mejor visualización.
Como se ha mencionado anteriormente, la zona de Little es la localización más frecuente, pero el 10 % de las epistaxis tienen un origen nasal posterior y a menudo producen una hemorragia bilateral con drenaje posterior. Puede ser bastante más difícil identificar el origen de la epistaxis en esta región. El tratamiento efectivo de la epistaxis persistente en esta región puede ser también más incómodo para el paciente y más complicado de llevar a cabo por el médico.
Al explorar al paciente con epistaxis, se debe evaluar en primer lugar, los signos vitales para detectar hipotensión, ortostatismo e inestabilidad hemodinámica. Después de explorar la cara en busca de signos evidentes de lesión reciente, es importante visualizar lo mejor posible el vestíbulo nasal. Es imprescindible mantener recta la cabeza del paciente, porque si la inclina hacia atrás solo se verá el techo de la cavidad nasal. El espéculo nasal debe mantenerse en posición horizontal para evitar producir una lesión traumática iatrogénica con la pala del espéculo y para lograr una visión óptima del tabique nasal.
La iluminación de la zona es fundamental para identificar la hemorragia. Puede emplear iluminación directa de la zona o, si es posible, indirecta, con un espejo frontal. Puede necesitar proceder a aspiración para extraer los coágulos, la sangre reciente o el moco, así como para ver mejor la localización de la hemorragia. La exploración endoscópica posibilita esta mejor visualización. Además de ayudar al diagnóstico, sobre todo de las hemorragias posteriores la endoscopia permite coagular la zona de hemorragia y evitar realizar el taponamiento nasal.
Según los antecedentes del paciente, puede ser necesaria una exploración más general, prestando atención a la piel en busca de petequias, telangiectasias, hemangiomas y equimosis.
Pruebas complementarias
Exámenes de laboratorio: Si la hemorragia es escasa, autolimitada y no recurrente, no es necesario realizar análisis adicionales. En la hemorragia abundante o recurrente debe solicitar una hematología completa, recuento plaquetario. Si el paciente está con signos de hipovolemia / anemia grave deberán solicitarse adicionalmente grupo sanguíneo y pruebas cruzadas con miras a la transfusión de los hemoderivados pertinentes.
Las pruebas de coagulación, como el tiempo de coagulación, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTa) , aunque se utilizan a menudo, a menos que los antecedentes del paciente lo justifiquen, no son pruebas basadas en la evidencia para la evaluación de la epistaxis. El hemograma completo puede detectar también discrasias sanguíneas y ante la sospecha de enfermedad de Von Willebrand, deben determinarse los factores específicos de este trastorno.
Métodos de diagnóstico por imagen. La TC limitada de la nariz y de los senos paranasales es apropiada ante la sospecha de neoplasias benignas o cáncer. En pocas ocasiones está indicado solicitar una angiografía para diagnosticar (y tratar) lesiones vasculares.
Diagnóstico diferencial:
- Pseudoaneurisma postraumático de la arteria carótida interna: En las epistaxis idiopáticas y persistentes o recurrentes es importante proceder a una búsqueda adicional de la causa subyacente. Es una de las causas infrecuentes de epistaxis potencialmente mortal. Esta lesión aparece de días a semanas después de un traumatismo en la base del cráneo con una tríada clásica de ceguera unilateral, fracturas orbitarias y epistaxis masiva.
- Neoplasias intranasales: aunque la obstrucción del paso de aire es el síntoma inicial más frecuente de ellas, los pacientes también pueden consultar por presentar epistaxis y/o dolor nasal.
El tratamiento farmacológico específico es de dudosa eficacia. No obstante, hay que dejar de estimular las fosas nasales, una epistaxis en el contexto de una crisis hipertensiva, se beneficia de la normalización de la tensión arterial. En el caso de epistaxis debidas a un trastorno de la coagulación o en pacientes que toman / usan anticoagulantes como warfarina o algunos de los nuevos anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el clopidogrel, es necesaria una evaluación médica de emergencia.
Habitualmente se trata de un proceso autolimitado, y por lo general remite espontáneamente.
La primera medida es inclinar la cabeza del enfermo hacia delante e indicarle que él mismo se presione fuertemente su nariz con dos dedos durante cinco minutos cronometrados. Esta simple medida detiene la mayoría de las hemorragias. No es recomendable inclinar la cabeza del paciente hacia atrás, pues aunque esta medida detiene el sangrado a través de las fosas nasales, hace que la sangre caiga hacia la faringe y sea tragada, irritando la mucosa digestiva.
Si luego de cinco minutos de compresión, persiste el sangrado, la epistaxis debe ser evaluada por un médico. Las epistaxis anteriores se suelen beneficiar de taponamientos anteriores con diversos materiales: tapones de gasa, mechas de algodón, tapones autoexpandibles, etcétera. 
Las epistaxis posteriores se pueden tratar con taponamientos posteriores que se introducen a través de la boca. Los taponamientos deben retirarse a las 48 o 72 horas aunque, en función de las características del paciente, el médico puede indicar que permanezcan más o menos tiempo.
Existen medidas de emergencia para detener el sangrado como son las sondas de uno o dos balones que se introducen a través de una fosa nasal o, en casos extremos, el tratamiento quirúrgico, que consiste en la embolización del vaso sangrante.
BIBLIOGRAFÍA
- Schlosser RJ. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784-789.
- Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otol Clin N Arn 2008;41:525-536.
- Manes RP. Evaluation and management of the patient with nosebleeds. Med Clin N Am 2010;94: 903-912.
- Kucik C, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005;71(2):305-311.
- Shakeel M, et al. Routine clotting screen has no role in the management of epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:1641-1644.
- O’Reilly BJ, Simpson DC, Dharmeratnam R. Recurrent epistaxis and nasal septal deviation in young adults. Clin Otolaryngol 1996;21:82-84.
- Mulla O, Prowre S, Sanders T, Nix E Epistaxis. BMJ 2012;344:e1097.
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
