¿Automedición o medición ambulatoria de la presión arterial? | Por: @rigotordoc
La presión arterial (PA) de una persona varía ampliamente en un período de 24 h y por tanto, es imposible que se diagnostique exactamente como hipertensa o normotensa, si no es mediante las mediciones repetidas en varias situaciones.
Las lecturas obtenidas fuera de la consulta son la única forma de obtener un cuadro claro de la presión habitual de la persona para su diagnóstico y tratamiento exactos. Esas lecturas son más predictivas de episodios cardiovasculares que las lecturas de la consulta y superan muchos de los escollos que afectan a la medición en la consulta, incluidos los errores del médico y el estrés ante el médico (es decir, la hipertensión reactiva o de «bata blanca»). La monitorización domiciliaria de la PA también mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico porque los pacientes se implican de un modo activo en su propio cuidado médico, aunque hay que tener cuidado, porque también puede haber tendencia a la automedicación.
Algunas publicaciones recientes acerca de la monitorización domiciliaria de la PA aparecidas en EE. UU. y Europa establecen las siguientes recomendaciones: la monitorización domiciliaria o automedición de la PA debería ser parte del manejo clínico habitual en pacientes con una hipertensión diagnosticada o posible, igual que lo es la monitorización de la glucemia en el tratamiento de la diabetes; se deben obtener dos (o tres) determinaciones por la mañana y la noche durante 1 semana y al menos se debe disponer de 12 determinaciones como media para establecer las decisiones clínicas; y el objetivo del tratamiento según las pautas del Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) es conseguir una media de PA domiciliaria <140/90 mmHg en la mayor parte de los pacientes con meta de <150/90 mmHg en los pacientes ≥60 años de edad.
Para el monitoreo domiciliario se debe utilizar elegir un monitor oscilométrico electrónico validado con un manguito para el brazo, validado en la página web dableeducational.com, aunque dicho método puede no servir bien en los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes. Los monitores para la muñeca son inexactos y no se recomiendan. Se debe enseñar a los pacientes la técnica de medida correcta. En la consulta se debe comprobar la precisión y el tamaño del manguito del monitor de cada paciente, porque muchos fabricantes solo incluyen un manguito estándar para adultos. Algunos pacientes se obsesionan por tomarse la PA y en ellos se deben limitar las determinaciones.
Por su parte, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) proporciona mediciones automatizadas de la de PA durante un período de 24h, mientras los pacientes participan en sus actividades habituales, incluido el sueño. En los estudios prospectivos de resultados en pacientes tratados y no tratados se ha demostrado que el MAPA predice mejor la aparición del infarto de miocardio mortal y no mortal y del ictus (anteriormente llamado accidente cerebrovascular) que la medición estándar en la consulta. Los valores normales recomendados son una PA diurna media por debajo de 135/85 mmHg, una PA nocturna por debajo de 120/70 mmHg y una PA de 24 h por debajo de 130/80 mmHg.
HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA: Aproximadamente el 20% de los pacientes con PA elevada en la consulta tienen PA normales en su domicilio o ambulatorias. Si la PA diurna es menor de 135/85 mmHg (o preferiblemente menor de 130/80 mmHg) y no existe daño de órganos blanco a pesar de lecturas persistentemente elevadas en la consulta, se dice que el paciente tiene una hipertensión reactiva, «exclusiva de la consulta» o de bata blanca, causada por la respuesta adrenérgica transitoria a la medición de la PA solo en la consulta del médico. No se ha determinado todavía la importancia exacta de la hipertensión de bata blanca. Parece que el riesgo cardiovascular es intermedio entre el que se reconoce en las personas que siempre tienen la PA normal y las que siempre la tienen alta.
Muchos pacientes no tienen hipertensión de bata blanca pura, sino más bien un «agravamiento ante la bata blanca», una reacción de bata blanca superpuesta a un nivel más bajo de hipertensión fuera de la consulta que, ello no obstante, necesita tratamiento.
Las indicaciones de la monitorización ambulatoria se han ampliado, la monitorización ambulatoria documenta un control adecuado o excesivo de la hipertensión hasta en el 30% de los pacientes tratados con PA persistentemente elevada en la consulta, lo que elimina el sobretratamiento.
HIPERTENSIÓN ENMASCARADA: Otro ejemplo de la importancia que tiene la monitorización ambulatoria lo encontramos en los pacientes cuyas lecturas en la consulta infraestiman la PA obtenida fuera de la consulta, presumiblemente por la sobreactividad simpática de la vida cotidiana causada por el estrés laboral o doméstico, el abuso del tabaco u otros estímulos adrenérgicos que se disipan cuando el sujeto llega a la consulta. La documentación de estos errores previene el infratratamiento de esta hipertensión enmascarada, que se presenta en más del 10% de los pacientes y que aumenta claramente el riesgo cardiovascular, a pesar de las lecturas normales de la PA en la consulta.
OTROS USOS DE LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA: La monitorización ambulatoria es la única forma de detectar la hipertensión durante el sueño. La PA normalmente cae durante el sueño y aumenta bruscamente cuando la persona se despierta y se vuelve activa. La hipertensión nocturna aumenta la carga hemodinámica agregada en el aparato cardiovascular y es un factor predictivo mucho más potente de los eventos cardiovasculares que las mediciones ambulatorias de la PA diurna o las mediciones estándar en la consulta.
La hipertensión nocturna es particularmente frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica, presumiblemente por el aumento del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular sistémica (fracaso de la supresión normal del impulso vasoconstrictor simpático durante el sueño debido a la activación persistente de un reflejo excitador que surge en los riñones enfermos). Adicionalmente, la monitorización ambulatoria de la PA es particularmente útil para diagnosticar la alteración de los barorreflejos.
Referencia: Ronald Victor: Hipertensión sistémica. Braunwald: Cardiología en atención primaria. 2013.
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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