Combinaciones de antibióticos y antihipertensivos que elevan el riesgo de muerte súbita | Por: @rigotordoc
El riesgo de muerte súbita se incrementó en más de un tercio de los pacientes de edad avanzada que toman inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), en quienes se inició el antibiótico cotrimoxazol (una combinación de trimetoprim y sulfametoxazole), en comparación con los que utilizaron amoxicilina, en un estudio de casos-controles reportado esta semana. El hallazgo fue independiente de las comorbilidades, otros medicamentos, procedimientos recientes, y otros potenciales influenciadores de riesgo de muerte súbita, según los autores.
El riesgo elevado con cotrimoxazol, una combinación ampliamente utilizada durante décadas, probablemente fue causada por su capacidad para aumentar el potasio sérico, que se convirtió en mortal en combinación con otros medicamentos conocidos por causar hiperpotasemia (aumento del potasio en la sangre), según el Dr. Michael Fralick (Universidad de Toronto, ON) y colaboradores en su reporte, publicado 30 de octubre 2014 en el British Medical Journal. El mismo grupo había observado previamente que la combinación de cotrimoxazol con inhibidores de la ECA o los BRA de manera similar hizo subir el riesgo de hospitalización por hiperpotasemia.
En los pacientes que reciben inhibidores de la ECA o BRA, que están en riesgo de hiperpotasemia, si requieren un antibiótico, lo más seguro es utilizar cualquier otro diferente del cotrimoxazol. Pero eso no es tomado en cuenta siempre.
Estrategias alternativas podría ser el uso de una dosis más baja o una duración más corta de la droga. O, cuando usted tiene que dar antibióticos a base de trimetoprim a alguien que está utilizando un inhibidor de la ECA o un BRA, por lo menos se debe estar consciente del potencial de hiperpotasemia grave e incluso mortal.
Eso va especialmente para algunos grupos de pacientes susceptibles, en especial los pacientes con diabetes tipo 2. Ellos tienen una tendencia a la hiperpotasemia independiente de cualquier otra cosa, por lo que la diabetes causa en su función renal. Por otra parte, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden recibir ahorradores de potasio como la espironolactona, además de inhibidores de la ECA o los BRA.
El riesgo depende de la dosis del antibiótico y la duración de su uso. No es inusual que los médicos prescriban 10 días de cotrimoxazol para las infecciones del tracto urinario ordinarias no complicadas, y eso no es necesario. Si usted indica 3 días del antibiótico, sin duda debe ser suficiente.
Al analizar los datos de pacientes de 66 años o más que recibieron inhibidores de la ECA o BRA en Ontario entre 1994-2012, los investigadores identificaron a los pacientes ambulatorios que murieron de muerte súbita dentro de los 7 días de haber sido prescritos cotrimoxazol, amoxicilina, ciprofloxacina, norfloxacina, o nitrofurantoína. Esos 1.027 casos fueron emparejados con 3.733 controles vivos dentro de ese marco de tiempo en relación con las prescripciones de antibióticos, en base a, entre otras cosas, la edad, el sexo, la enfermedad renal crónica y diabetes.
Las razones de odds (RO) ajustadas (IC del 95%) de muerte súbita dentro de los 7 días de la prescripción de antibióticos en pacientes que usaban un inhibidor de ACE o BRA, por antibióticos, en relación a la amoxicilina (que no representan un riesgo en sí para hiperpotasemia ni prolonga el intervalo QT del electrocardiograma) fueron :
1,38 (1,09-1,76) para cotrimoxazol.
1,29 (1,03-1,62) para la ciprofloxacina.
0,74 (0,53-1,02) para la norfloxacina.
0,64 (0,46-0,88) para la nitrofurantoína.
Se incluyó a la ciprofloxacina debido a su popularidad clínica, a pesar de que se suele utilizar para las infecciones más complicadas y puede predisponer a la muerte súbita al prolongar el intervalo QT.
Cuando se evaluaron las probabilidades ajustadas de muerte súbita dentro de 2 semanas de la prescripción de antibióticos, en lugar de 7 días, la RO con cotrimoxazol subió hasta 1,54. Por su parte, la RO elevada con ciprofloxacina, luego de 7 días se atenuó durante la ventana de tiempo más largo a 1,18.
Hay que tener presente también los efectos de la ciprofloxacino en la repolarización cardiaca. Las personas que van a morir de arritmias relacionadas con ella, lo harán en los primeros 5 a 7 días de tratamiento.
Pero los riesgos relacionados con hiperpotasemia con otros antibióticos son mediados por la función renal y persisten por más tiempo. Por ello el riesgo con cotrimoxazol se mantuvo elevado durante 2 semanas, a diferencia de la ciprofloxacina, reforzando el argumento de que el riesgo de muerte súbita del cotrimoxazol visto en el presente estudio se relacionó con la hiperpotasemia.
Referencia: BMJ 2014;349:g6196
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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