Principios generales del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial | Por: @rigotordoc
La hipertensión es la condición más común vista en la atención primaria y conduce a infarto de miocardio, ictus (anteriormente llamados accidentes cerebrovasculares), insuficiencia renal y muerte si no se detecta a tiempo y se trata adecuadamente. Finalmente, luego de varios años de espera, el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8 por sus siglas en inglés) ha publicado sus nuevas directrices sobre el manejo de la hipertensión en adultos y que según los autores simplificará lo establecido desde el JNC 7.
Las nuevas pautas tienen un enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, metas y medicamentos en el tratamiento de la hipertensión en los adultos. Las nuevas pautas del JNC8 relajan las metas de presión sanguínea del JNC 7, así como los umbrales para el inicio del tratamiento tanto en pacientes de edad avanzada, como en pacientes menores de 60 años con diabetes y enfermedad renal.
Existe una fuerte evidencia para apoyar el tratamiento de personas hipertensas de 60 años o más a una meta de menos de 150/90 mm Hg y a personas hipertensas 30 a 59 años de edad a una meta de presión diastólica de menos de 90 mmHg; sin embargo, no hay pruebas suficientes en los menores de 60 años para una meta de presión sistólica o en los menores de 30 años para una meta de presión diastólica, por lo que el grupo de expertos recomienda una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg para dichos grupos.
Se recomiendan los mismos umbrales y metas para los pacientes hipertensos adultos con diabetes o enfermedad renal crónica no diabética (ERC), así como para la población general hipertensa menor de 60 años.
El objetivo del JNC 8 era crear un documento muy simple, con un mensaje claro para los médicos: tratar a partir de 150/90 mm Hg en los pacientes mayores de 60 años y a partir de 140/90mmHg para todos los demás, así como simplificar el tratamiento, con 4 opciones igualmente válidas, siendo lo más importante que los pacientes alcancen las metas terapéuticas, siguiéndolos muy de cerca para ello.
Adicionalmente el JNC 8 también abandona la recomendación de que los diuréticos tiazídicos deben ser la terapia inicial en la mayoría de los pacientes, sugiriendo un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC), o diurético tiazídico como alternativas razonables.
Hay evidencia moderada para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA), un bloqueador de los canales de calcio (BCC) o un diurético tipo tiazida en la población hipertensa NO afrodescendiente, incluyendo aquellos con diabetes.
En la población hipertensa afrodescendiente, incluyendo aquellos con diabetes, se recomienda como tratamiento inicial un BCC o diurético tipo tiazida. Hay evidencia moderada que apoya una terapia inicial o complementaria con un IECA o BRA en personas con ERC para mejorar la función renal.
Aunque las pautas ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la HTA y debe responder a las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, las mismas no son un sustituto para el juicio clínico y las decisiones terapéuticas deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y circunstancias de cada paciente individual.
Para la mayoría de los pacientes, estaría indicada la dosis estándar del fármaco escogido inicialmente, aumentándola lentamente de forma programada según la edad, la respuesta obtenida y las necesidades del paciente.
La formulación óptima debe proporcionar una eficacia de 24 horas con una dosis única diaria, como mínimo con el 50% del efecto máximo mantenido al final de las 24 horas. Las formulaciones de acción prolongada son preferidas porque el cumplimiento del tratamiento es mejor, el costo es menor, el control de las cifras tensionales es constante y sin altibajos y proporciona protección frente a cualquier riesgo de presentar muerte súbita, infarto de miocardio e infarto cerebral debido al aumento brusco de la presión arterial posterior al sueño nocturno.
El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance la meta terapéutica. Si ésta no puede ser alcanzada con 2 fármacos, añadir y titular un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA + un BRA en el mismo paciente. Si la meta de PA no puede ser alcanzada utilizando sólo las drogas mencionadas anteriormente debido a una contraindicación o a la necesidad de usar más de 3 medicamentos, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases.
Veremos a continuación los principales grupos terapéuticos utilizados para el manejo de la hipertensión arterial.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
Estos medicamentos disminuyen la presión arterial al bloquear la generación de angiotensina II (Ang II) debido a la inhibición de la acción de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA). Al disminuir los niveles de Ang II, también se reduce la vasoconstricción producida por ella, por lo que disminuye la presión arterial. Debe recordarse que la ECA es sólo una de las vías para la producción de Ang II, por lo tanto el bloqueo de producción de la misma no es completo. Al mismo tiempo se produce un aumento en el tiempo de acción de las bradicininas (vasodilatadoras), al producirse inhibición de la ECA, la cual favorece su metabolismo. De esta manera la PA baja por el efecto vasodilatador de la bradicinina y por otra parte, poseen un discreto efecto simpaticolítico al evitar la secreción de catecolaminas en las suprarrenales por parte de la Ang II.
Durante la inhibición de la ECA se produce un incremento en la concentración de bradicinina activa, ya que esta no es transformada en metabolitos inactivos y así estimula la formación de prostaglandinas vasodilatadoras como la prostaciclina y la prostaglandina E2, favoreciendo la producción de óxido nítrico.
Entre sus principales beneficios se cuentan:
- Reducción de la resistencia a la insulina y por tanto carecen del riesgo de desencadenar diabetes.
- No alteran el perfil lipídico ni los niveles de ácido úrico.
- Son efectivos en lo regresión de la hipertrofia ventricular izquierda.
- Protección de la función renal y disminución de la proteinuria, por lo que están considerados como fármacos de primera línea paro prevenir el daño renal y en los pacientes diabéticos sean o no hipertensos, para la profilaxis y mejoría de la nefropatía diabética.
Los IECA pueden administrarse en combinación con los diuréticos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, aunque NO con los bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina (BRA).
Entre los efectos secundarios más frecuentes de los IECA se encuentran la tos, el edema de glotis, la hipopotasemia (disminución del potasio), erupciones cutáneas, alteración del gusto y con bastante frecuencia, aunque muy frecuentemente olvidada, LEUCOPENIA: disminución de los glóbulos blancos.
Bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina II (BRA)
La Angiotensina II es el efector final del sistema renina-angiotensina-aldosterona y se origina, especialmente, por la acción de la ECA sobre la angiotensina I. Actualmente se conoce que la Ang II puede producirse por otras rutas no mediadas por lo ECA, por lo tanto el bloqueo de la enzima no impide toda la producción de la Ang II.
Como las acciones de la Ang II se expresan fundamentalmente a través del receptor AT1, al bloquear este receptor, además de evitarse sus acciones, se obtiene el beneficio de la estimulación del receptor AT2. Los BRA comparten los mismos beneficios que los IECA, con algunas diferencias sin significación clínica hasta el momento, aunque puede decirse que la mejor tolerabilidad es el marco distintivo a favor de los BRA con un perfil de eventos adversos similar al placebo, aunque con excepciones, entre las que merece destacar la trombocitopenia (disminución de las plaquetas), en losartan y telmisartan que se presentan raramente y muchas veces no se piensa en ellos como los causantes. Diversos metaanálisis han evaluado comparativamente la eficacia de ambos clases de fármacos sin que los resultados inclinen la balanza hacia uno u otro.
Aspectos diferenciales de los BRA
Si bien distintos estudios controlados de eficacia han demostrado cierta equivalencia en su acción antihipertensiva entre los IECA y los BRA, también está claro que existen diferencias (farmacocinéticas y de efectividad) entre los distintos BRA.
Es bien conocido que el efecto antagónico de los BRA es mucho más completo en bloquear las acciones negativas de la Ang II producida bien por lo vía de la ECA o por otros rutas distintas a ella. Sin embargo, los análisis de afinidad de los BRA al receptor AT1 han descubierto numerosas características estructurales, importantes y complejos que permiten diferenciar las propiedades del BRA en razón de su estructura molecular. La unión insuperable del olmesartan, valsartán, candesartán, telmisartán e irbesartán puede ser de grado variable; mientras que los otros sartanes como losartán, eprosortán y tasosortán muestran un antagonismo que es superable.
Olmesartan produce una inhibición selectiva y no superable del receptor AT1 sin actividad sobre el receptor AT2 con un comienzo rápido de acción pero de larga duración, evidenciado por el bloqueo de lo respuesta presora o la Ang II. La prolongada acción del olmesartan también puede resultar de la acumulación del fármaco a nivel del receptor o por reunificación al receptor luego de haberse disociado.
En consecuencia, teóricamente, un BRA que se libere muy lentamente del receptor AT1, tendría más posibilidades de controlar la presión a lo largo de las 24 h y tras la supresión del tratamiento permitiría que la PA aumente más lentamente que los BRA que se disocian muy rápidamente.
Antagonistas del calcio (AC)
Estos fármacos son heterogéneos y su característica común es la inhibición de la entrada de iones de calcio al interior de la célula muscular de los vasos y del miocardio. Pueden clasificarse según su estructura química y función en:
- Fenilalquilaminas (tipo verapamil)
- Dihidropiridinas (DHP) (tipo nifedipina)
- Benzodiazepinas (tipo diltiazem)
Los antagonistas del calcio descienden la PA independientemente de la edad o sexo y su efectividad ha sido demostrada en todos los grados de HTA primaria. Por ello, estos fármacos antihipertensivos se consideran como de primera elección, ya que además, producen reducción de la hipertrofia cardiaca, incrementan discretamente la diuresis y natriuresis (la eliminación de sodio, especialmente las dihidropiridinas), siendo también fármacos antianginosos y metabólicamente neutros. Los AC al inhibir la entrada de calcio dentro de las células del músculo liso vascular, favorecen las siguientes situaciones que se traducen en la disminución de la PA elevada:
- Reducen el tono vascular y la contractilidad.
- Favorecen la vasodilatación.
- Reducen la resistencia periférica.
Los AC no DHP, también son útiles en el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, debido a que también poseen una acción central inotrópica y cronotrópica negativa (producen disminución de la fuerza contráctil del corazón y de la frecuencia cardíaca respectivamente), más acentuada con verapamil que con diltiazem. En cuanto a las DHP, éstas poseen una acción predominantemente vascular con poco o ningún efecto central.
Los formulaciones de acción corta no deben ser utilizadas en el tratamiento de la hipertensión y en su lugar debe darse preferencia a las DHP de mayor vida media (amlodipina, lecarnidipina) o a las formulaciones de liberación osmótica (nifedipina oros) por garantizar un mejor control de la PA en 24 horas con una toma al día y evitar el fenómeno de rebote. Los antagonistas del calcio tipo verapamil o diltiazem, por su efecto cronotrópico negativo, están contraindicados y deben administrarse con suma precaución en pacientes que además de la HTA presentan bradicardia, disfunción del nodo sinusal o grados variables de bloqueo en la conducción eléctrica. Por otra parte los antagonistas del calcio son una buena opción terapéutica en el paciente hipertenso con angina. Los efectos secundarios más frecuentes de las dihidropiridinas son el edema de extremidades, mientras que el verapamil produce estreñimiento.
Bloqueantes betaadrenégicos
Su efecto farmacológico está basado en el bloqueo de los receptores beta (sobre los que actúan los neurotransmisores norepinefrina y epinefrina) y su máximo eficacia antihipertensiva, generalmente, se alcanza a las 2-4 semanas de tratamiento.
Los β-bloqueadores son sustancias heterogéneas las cuales pueden ser diferenciadas unas de otras por propiedades farmacológicas tales como su selectividad cardíaca β1, su actividad simpaticomimética intrínseco (ISA) y su efecto adicional (vasodilatador) sobre los receptores α-1. Cuando es preciso asociarles un segundo fármaco, los compuestos de elección son los diuréticos, los antagonistas del calcio (dihidropiridinas), los IECA, los BRA o un bloqueante selectivo α-1.
Todos los betabloqueadores NO son iguales, los de primera y segunda generación (propronolol y atenolol, respectivamente) producen disminución de la capacidad de ejercicio y la aparición de efectos secundarios (astenia, alucinaciones, frialdad de extremidades o disfunción sexual) que suele estar relacionadas con la dosis. Además, pueden desencadenar crisis asmáticas por su acción en los receptores a nivel bronquial y favorecer el desarrollo de diabetes en pacientes predispuestos. Por ello, los betabloqueodores de primera y segunda generación son los fármacos que poseen la tasa más elevada de abandonos del tratamiento.
Los betabloqueadores de tercera generación (carvedilol, nebivolol, bisoprolol, etc) son bastante bien tolerados, pero si bien la experiencia de los estudios clínicos está fundamentada en el manejo de la insuficiencia cardíaca (como parte de la terapia triple) y en la enfermedad arterial coronaria, en la actualidad son especialmente útiles en el manejo de pacientes hipertensos cuando se asocia taquicardia o arritmias supraventriculares.
La utilidad de los betobloqueadores como fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA se ha visto cuestionada recientemente por lo aparición de diversos meta-análisis y por los resultados obtenidos en los estudios Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) y Anglo-Scandinovian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure lowering Arm (ASCOT-BPLA) que han puesto en dudo su eficacia al no reducir la morbilidad coronaria y cerebral y lo mortalidad por todas las causas. Sin embargo, otro análisis (Khan N et al. Can Med Assoc J 2006) ha comprobado su eficacia en pacientes hipertensos menores de 60 años y en aquellos donde exista una indicación precisa.
Diuréticos
Los diuréticos actúan por inhibición de la reabsorción de sodio en las diferentes zonas de la nefrona (unidad funcional del riñón), bien en el túbulo contorneado proximal (tiazidas, indapamida), en la porción ascendente del asa de Henle, o en el túbulo contorneado distal y túbulos colectores (espironolactona, triamtereno, amilorida).
Las tiazidas y los diuréticos del asa de Henle (como la furosemida, bumetamida, ácido etacrínico) aumentan la excreción urinaria de potasio pudiendo producir hipopotasemia (disminución del potasio en sangre). Por el contrario, espironolactona, amilorida y triamtereno son ahorradores de potasio y pueden producir hiperpotasemia (elevación del potasio en sangre). Son fármacos relativamente baratos comparados con otros antihipertensivos. Los diuréticos del asa, comúnmente no son empleados en el tratamiento de la HTA, salvo que exista falla cardíaca.
El efecto antihipertensivo a largo plazo de los diuréticos puede estar más relacionado con la atenuación de la respuesta vascular a estímulos vasoconstrictores que con la disminución del volumen sanguíneo. La dosis baja de diurético actúa de manera sinérgica con la mayoría de los fármacos antihipertensivos; de hecho, un número importante de medicamentos antihipertensivos disponibles en el mercado contiene la combinación de hidroclorotiazida o de otros diuréticos con alguno de los otros fármacos, especialmente IECA o BRA.
Diversos estudios clínicos han demostrado, inequívocamente, la reducción consistente de eventos vasculares con el uso de diuréticos a dosis baja. Sin embargo, no están exentos de inconvenientes, los diuréticos tiazídicos y los del asa de Henle pueden aumentar la resistencia a la insulina y favorecer el desarrollo de diabetes en pacientes susceptibles, así como incrementar los niveles de colesterol y triglicéridos o reducir los de HDL.
Por su parte, los antialdosterónicos como la espironolactona y la eplerenona, han ganado un importante sitial como fármacos de combinación en grupos especiales de pacientes hipertensos, ya que la aldosterona es una de las hormonas efectoras del SRAA con un papel clave en el desarrollo y progresión de las afecciones cardiovasculares, especialmente en los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular y en los casos con insuficiencia cardíaca.
Inhibidores de la renina:
El aliskiren es el primer representante de esta nueva clase de inhibidor de la renina activo por vía oral que bloquea el sistema Renina-Angiotensina e induce una reducción neta de la actividad de la renina plasmática, la angiotensina II y la aldosterona. El aliskiren reduce eficazmente la presión arterial como una monoterapia, así como en la terapia de combinación. Además, aliskiren tiene un perfil de tolerabilidad con placebo en las dosis autorizadas de 150 mg y 300 mg diarios. Aliskiren también exhibe efectos aditivos sobre la reducción de la presión arterial cuando se combina con drogas que llevan a un aumento reactivo en la renina plasmática, como los diuréticos, IECA o BRA-II.
Aliskiren ha demostrado efectos beneficiosos en los pacientes con hipertensión arterial y trastornos clínicos asociados. Sin embargo, también se ha visto que el uso de aliskiren debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal o recibiendo IECA o BRA-II. En Venezuela fue prohibida su comercialización desde el año 2012, luego de conocerse la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE. En el mundo se sigue utilizando, especialmente en combinación con HCTZ y con amlodipina con bastantes buenos resultados.
Otros fármacos antihipertensivos, pero de menor uso, comprenden:
Los de acción central primaria: alfa metildopa, agonistas de los receptores imidazólicos, clonidina, rilmenidina y guanfacina, los bloqueadores adrenégicos de acción central y periférica: reserpina, urapidil e indoramin, los bloqueadores alfa y beta adrenégicos periféricos, los bloqueadores alfa adrenérgicos que bloquean los receptores alfa del sistema nervioso simpático que normalmente producen vasoconstricción, dando como resultado una vasodilatación con disminución de la PA (prazosín, terazosín), prácticamente en desuso.
Además se encuentran los vasodilatadores directos: Su efecto farmacológico reside en la acción directa sobre la musculatura vascular, mediante la apertura de los canales de potasio de la membrana celular: hidralazina y minoxidil en tratamientos crónicos y el nitroprusiato como fármaco de elección en las crisis hipertensiva. Por todo ello, los vasodilatadores directos son fármacos no recomendados para el tratamiento inicial de lo HTA.
La hipertensión sigue siendo uno de los contribuyentes prevenibles más importantes para la enfermedad y la muerte. Hay abundante evidencia de ensayos controlados aleatorios en los que se ha demostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo en la reducción de los resultados de salud importantes en personas con hipertensión.
En general, los fármacos antihipertensivos han demostrado un perfil de seguridad y tolerabilidad aceptable. Su eficacia ha quedado demostrada en numerosos estudios clínicos controlados que han comprobado los beneficios del tratamiento al reducir la morbimortalidad derivada de las complicaciones de la enfermedad hipertensiva.
Referencias:
- Marcano, R. Las nuevas pautas del JNC 8 para el manejo de la hipertensión medicinapreventiva.info
- Arocha, I. Manejo de la enfermedad cardiovascular hipertensiva en el contexto de la atención primaria. 2008
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
