Las mediciones automáticas de la presión arterial son más precisas que las realizadas con tensiómetros convencionales | Por:@rigotordoc
Según un estudio que fue publicado el 4 de febrero de 2019 en
La monitorización ambulatoria de la presión arterial ambulatoria (MAPA) ahora se reconoce como el mejor método para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares en relación con el nivel de presión arterial (PA) de un individuo.
La asociación entre la MAPA y el riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.
Aunque la medición precisa de la PA es la piedra angular para el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la hipertensión, las directrices recientes han cuestionado la precisión y, por consiguiente, el papel de la medición manual de la PA en la práctica clínica habitual.
La medición de la PA de rutina en el consultorio no solo es más susceptible a un «efecto de bata blanca» (cuando la PA medida en el consultorio es más alta que la MAPA), sino que también es menos precisa, se correlaciona relativamente mal con la MAPA durante el día y es más probable que se asocie con redondeo de dígitos por parte del que está haciendo la medición (redondeando las lecturas al valor cero más cercano).
La llegada de los esfigmomanómetros oscilométricos como reemplazo de la medición manual de la PA puede mejorar la calidad de las lecturas de la PA en el consultorio al registrar múltiples mediciones automáticamente y al eliminar algunos aspectos del error humano.
Durante la última década, los esfigmomanómetros oscilométricos se han utilizado principalmente en 2 formas. Un enfoque ha sido adaptar los esfigmomanómetros oscilométricos diseñados para la auto-medición de la PA por los pacientes en el hogar para su uso en el consultorio.
Estos esfigmomanómetros oscilométricos proporcionan 1 o más lecturas de la PA, y la mayoría de los otros aspectos del proceso de medición de la PA siguen siendo los mismos, incluido el personal del consultorio cerca del paciente. El resultado neto es que las determinaciones oscilométricas de la PA en la práctica clínica no son muy diferentes de las lecturas manuales de la PA, ya que ambos métodos se asocian con un marcado efecto de bata blanca.
Un segundo enfoque siguió a la introducción de dispositivos oscilométricos como Omron 907 (Omron Healthcare) y BpTRU (BpTRU Medical Devices Inc), que podían realizar múltiples lecturas de PA automáticamente sin la necesidad de tener un médico o enfermera presente con el paciente.
Estos dispositivos tienen un retraso incorporado que permite que el personal de la oficina inicie las lecturas y luego deje al paciente solo antes de que comience la primera lectura.
La innovación más importante con esta técnica, que posteriormente se denominó medición de PA automatizada de consultorio (MAPCO), fue que la conversación entre el paciente y el personal de la oficina ya no era posible porque el paciente estaba solo, ya que se sabía que hablar era una de las principales causas del efecto de la bata blanca. Además, la remoción del personal de la clínica probablemente reduce la ansiedad causada por la presencia de enfermeras o médicos.
La MAPCO también se puede obtener si las determinaciones se realizan con el paciente sentado solo en el área de espera de la oficina del médico o en una farmacia comunitaria, siempre que el personal de la oficina o de la farmacia no esté interactuando con el paciente.
La investigación posterior sobre el uso de MAPCO ha confirmado la creencia inicial de que reducir la participación humana en la medición de la PA en el consultorio mejoraría la calidad de las lecturas.
A pesar de los resultados alentadores en estudios clínicos en diferentes contextos, los médicos en los Estados Unidos y Europa han tardado en adoptar la MAPCO en las prácticas de rutina del consultorio, a menudo afirman que no era factible hacerlo.
La experiencia canadiense sugiere lo contrario, con una encuesta reciente que informa que más del 50% de los médicos en atención primaria pueden estar usando la medición de MAPCO en sus prácticas.
Los autores Michael Roerecke, Janusz Kaczorowski y Martin G. Myers del Centro de Investigación del Hospital de la Universidad de Montreal y la División de Cardiología, Centro de Ciencias de la Salud de Sunnybrook, de la Universidad de Toronto, realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática en MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane desde 2003 hasta el 25 de abril de 2018 para realizar una revisión sistemática y un metanálisis con el objetivo de examinar la asociación entre MAPCO y las lecturas de PA en consultorio medidas en la práctica clínica habitual, en estudios de investigación y en MAPA registrado durante las horas de vigilia, ya que este último es un estándar para predecir futuros eventos cardiovasculares.
El tamaño de la muestra osciló entre 43 y 2145 participantes. La edad media ponderada de los participantes fue de 55,9 años (rango, 39-69,5 años). En aproximadamente la mitad de los estudios, los participantes tenían una MAPCO sistólica media de 130 mm Hg o más (n = 4892).
Los estudios se llevaron a cabo en una gama de países de altos ingresos. La mayoría de los estudios (n = 18) se realizaron en Canadá; 3 en los Estados Unidos; 3 en la República Checa; 2 en Grecia; 1 en Alemania, Irlanda y España; y 2 estudios incluyeron múltiples países, incluyendo Australia y Polonia.
Los datos se recopilaron de 31 artículos que involucraron a 9.279 participantes (4.736 hombres y 4.543 mujeres). Las lecturas de PA sistólica diurnas de MAPA y MAPCO fueron similares, con una diferencia media combinada de 0,3 mm Hg (n = 19; I2 = 90%; P <.001), (Figura 1).
Weights are from random-effects analysis. TRUE-HTA is a study name.
En las muestras con presión sistólica por MAPCO de 130 mm Hg o más, las lecturas de PA sistólica de rutina así como las de investigación fueron sustancialmente más altas que las lecturas por MAPCO, con una diferencia media combinada de 14.5 mm Hg (n = 9; I2 = 94.3%; P <.001) para las lecturas de PA sistólica de rutina y 7,0 mm Hg (n = 9; I2 = 85.7%; P <.001) para las lecturas de PA sistólica de investigación (Figura 2).
Weights are from random-effects analysis. TRUE-ESP and TRUE-HTA are study names.
La mayor diferencia entre las mediciones de la PA de rutina y las mediciones sistólicas de MAPCO se observó en 9 estudios (I2 = 94.3%; P <.001) (Figura 3).
Weights are from random-effects analysis.
Según los autores, este estudio es la primera revisión sistemática y meta-análisis, que compara para comparar el MAPCO con otras técnicas de medición de la PA en la identificación de pacientes con posible hipertensión que serán confirmados posteriormente por el MAPA o la PA en el hogar.
El metanálisis que comparó MAPCO con MAPA diurno en pacientes con hipertensión mostró que la lectura de la presión sistólica media derivada de 19 muestras de 18 artículos era virtualmente idéntica para ambas técnicas (Figura 1).
La presión sistólica por MAPCO se diferenció de la obtenida por MAPA diurno en más de 5 mm Hg en solo 2 estudios, 1 de los cuales fue una revisión retrospectiva de los registros médicos de un centro de MAPÁ.
De lo contrario, a pesar de la gran heterogeneidad estadística, que se espera considerando el tamaño de la muestra relativamente grande en cada estudio, los resultados mostraron una cantidad mínima de heterogeneidad clínica, con resultados confirmados en el análisis de estudios de alta calidad metodológica.
Se examinó la asociación entre MAPCO y MAPA diurno en pacientes con PA normal. Con 1 excepción, la presión media por MAPCO fue más baja que la obtenida por MAPA diurno en aproximadamente 5 mm Hg. Estos hallazgos son consistentes con otras comparaciones entre las lecturas de PA de MAPA diurno y la determinación manual como oscilométrica en la población de pacientes con PA normal.
Las revisiones previas acerca de la PA medida en consultorio en estudios de investigación de acuerdo con las pautas han igualado una PA de consultorio de 140/90 mm Hg con una de MAPA diruno de 135/85 mm Hg. Los resultados de estos metanálisis muestran claramente que la PA de rutina en el consultorio es sustancialmente mayor, lo que sugiere que las técnicas adecuadas de medición de la PA en la práctica clínica rara vez se siguieron.
Este efecto de bata blanca también estuvo presente cuando la determinación de la PA en el consultorio de atención primaria se registró por duplicado utilizando un esfigmomanómetro oscilométrico.
Dado que el MAPCO en pacientes con hipertensión es comparable con el MAPA diurno, una PA de rutina en el consultorio debe ser sustancialmente más alta que la lectura de MAPCO correspondiente. En el presente metanálisis de 9 estudios con pacientes con hipertensión mostró que la PA sistólica de rutina promedio en el consultorio era casi 15 mmHg más alta que la media por MAPCO (Figura 3).
Esta diferencia fue similar en magnitud a lo que se observó en la comparación entre la PA de rutina y el MAPA diurno y fue consistente. Si un efecto de bata blanca se define sobre la base de la diferencia entre la PA media en el consultorio y la media diurna por MAPA, el MAPCO pareció eliminar el efecto general de la bata blanca usualmente asociado con la PA en el consultorio.
Debido a que el MAPCO es comparable al MAPA diurno en pacientes hipertensos, también se podría esperar que las lecturas por MAPCO sean más bajas que las lecturas de BP en el consultorio registradas en estudios de investigación según las pautas.
Los resultados del metanálisis de 9 muestras de 8 artículos con pacientes con hipertensión (Figura 2) confirmaron esta hipótesis, con un promedio de sistólicas por MAPCO que fueron 7 mm Hg más bajas que el promedio de las determinadas en el consultorio.
De tal manera que si se realizara una investigación de la calidad de la PA en la práctica clínica de rutina, el MAPCO tendría la ventaja de tener el mismo umbral que el el MAPA diurno (135/85 mm Hg) para el diagnóstico de hipertensión, mientras que el umbral de presión arterial de la medición tradicional de consultorio seguiría siendo de 140/90 mm Hg.
Es muy importante que los 3 aspectos clave de MAPCO deben ser seguidos al pie de la letra si se quieren evitar lecturas más elevadas: múltiples lecturas de PA, registradas con un dispositivo completamente automatizado, con el paciente descansando en silencio y solo.
Referencia:
- Michael Roerecke; Janusz Kaczorowski; Martin G. Myers; Comparing Automated Office Blood Pressure Readings With Other Methods of Blood Pressure Measurement for Identifying Patients With Possible HypertensionA Systematic Review and Meta-analysis. February 4, 2019. JAMA Intern Med. 2019;179(3):351-362. doi:10.1001/jamainternmed.2018.6551
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis. Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2. Caracas. Venezuela.
