Las estatinas de alta intensidad son una opción en pacientes ancianos con cardiopatía isquémica | Por: @linternista

Datos de estudios observacionales de más de medio millón de veteranos con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) documentada indican que las estatinas de alta intensidad disminuyen la mortalidad por todas las causas, incluso en adultos de edad avanzada en quienes actualmente no se recomienda tal tratamiento intenso.

En general, la intensidad de las estatinas se relacionó con la mortalidad de una manera escalonada, observándose tasas de mortalidad a un año de 4,0%, 4,8%, 5,7% y 6,6%, en pacientes que recibieron tratamiento mediante estatinas con alta, moderada y baja intensidad, o sin tratamiento.

La razón de riesgo (RR) sin ajuste para la mortalidad, fue de 0,82 en los pacientes a quienes se les prescribieron estatinas con alta, frente a moderada intensidad, y 0,91 después del ajuste para la propensión en quienes recibieron estatinas con gran intensidad (p < 0,001 para ambas).

Por otra parte, el subgrupo de pacientes de 76 a 84 años obtuvo una ventaja en la sobrevida tras las estatinas de alta intensidad, que fue equivalente a la de pacientes más jóvenes de 75 a 21 años (RR ajustado: 0,91; p < 0,001).

«Algunos pacientes mayores de 75 años podrían, de hecho, ser los que más se beneficien de las estatinas de alta intensidad, en virtud de que tienen un muy alto riesgo de una complicación recurrente», comentó la investigadora principal, la Dra. Fátima Rodríguez (Universidad Stanford, CA, EEUU).

Las pautas sobre colesterol del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) de 2013 recomiendan las estatinas de gran intensidad para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 75 años de edad o menos, pero solamente estatinas de intensidad moderada en los mayores de 75, citando que son insuficientes los datos que muestran una ventaja adicional clara en este grupo de edad.

Al preguntarle sobre los hallazgos, publicados en versión electrónica en JAMA Cardiology, el autor principal, Dr. Paul Heidenreich (Universidad Stanford, EEUU) dijo: «A los que estaban un poco dispuestos, pero permanecían pasivos en torno a iniciar un régimen mediante una dosis un poco más alta, creo que esto les tranquilizará en cierta medida para utilizar la dosis más alta, pero no creo que se cuente con suficientes datos para afirmar que las directrices deban modificarse y que ahora todos deban recibir la dosis alta».

Notablemente, las directrices prácticas de VA y el US Department of Defense (DoD) de 2014 sobre la dislipidemia, ^[2] también recomiendan iniciar el tratamiento con estatina a una dosis moderada para la prevención secundaria, y luego ajustarla a una dosis alta en pacientes con el máximo riesgo.

Heidenreich observó que la magnitud de efecto ajustada en el presente estudio es equivalente a la de un metanálisis ^[3] (de 10 estudios aleatorizados) citado por las directrices de VA/DoD, que no demostró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo, RR: 0,92; p = 0,14) o en las muertes por enfermedad cardiovascular (RR: 0,89, p = 0,07) entre las estatinas a dosis altas y a dosis más bajas.

Señaló que no podrían calcularse las muertes por enfermedad cardiovascular, en virtud de que no pudieron determinar la causa de las mismas. Además, no pudieron hacer el ajuste completo con respecto a factores de confusión potenciales, lo cual probablemente afectó a los resultados. Sin embargo, en los análisis sin ajuste y con ajuste, los pacientes que recibieron estatinas a dosis altas tuvieron una tasa pequeña, pero significativamente más elevada, de hospitalización por infarto agudo de miocardio, que los que recibieron estatinas a dosis moderadas pero mostraron significativamente menos probabilidades de ser ingresados por cáncer.

En un editorial complementario, ^[4] los Dres. Robert O. Bonow y Clyde Yancy (Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste, Chicago, IL, EEUU) instan a ser cautos en la interpretación de los hallazgos derivados de una extensa base de datos observacional, «sobre todo porque se contraponen a los resultados de estudios aleatorizados bien diseñados», pero también afirman que el estudio «puede haber detectado una señal no presente en los estudios aleatorizados controlados, en virtud de que el tamaño de su muestra es muy grande» y dada la inclusión de pacientes mayores de 75 años.

Los editorialistas comentan que «la prescripción del tratamiento con estatinas y su intensidad, sigue siendo muy individualizada», pero que «estos datos, además del apego estrecho a las directrices prevalecientes, ofrecen estrategias eficaces para reducir la muerte y la discapacidad» por enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Rodríguez señaló que a propósito seleccionaron pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica documentada, «un grupo de ningún modo controvertible», en quienes los cardiólogos de manera unánime consideran que están indicadas las estatinas, aunque todavía se utilizan en mucho menor grado.

Este último se deriva de los 509.766 veteranos (de 21 a 84 años de edad; media 68,5 años), de los cuales a 29,6% se le prescribieron estatinas de alta intensidad (40 a 80 mg de atorvastatina o 20 a 40 mg de rosuvastatina); a 45,6% de moderada intensidad (10 a 20 mg de atorvastatina, 40 mg de fluvastatina dos veces al día u 80 mg una vez al día, 40 mg de lovastatina, 2 a 4 mg de pitavastatina, 40 a 80 mg de pravastatina, 5 a 10 mg de rosuvastatina y 20 a 40 mg de simvastatina); a 6,7% estatinas de baja intensidad (20 a 40 mg de fluvastatina, 20 mg de lovastatina, 10 mg de simvastatina, 1 mg de pitavastatina y 10 a 20 mg de pravastatina); y a 18,2% no se le prescribió ninguna estatina.

Aproximadamente 98% de la cohorte era del género masculino y 80% caucásica, pero Rodríguez dijo que las cifras absolutas fueron bastante robustas, dado el tamaño de la cohorte.

«Esta no es la población de pacientes ideal para estudiar particularmente a las mujeres, pero observamos ventajas similares en cuanto a la sobrevida en diferentes razas, grupos étnicos y para las mujeres», comentó.

Por último, la mayor ventaja para la mortalidad se observó en pacientes tratados con dosis máximas de estatina (80 mg de atorvastatina o 40 mg de rosuvastatina) en comparación con los que recibieron dosis submáximas (40 mg de atorvastatina, 20 mg de rosuvastatina y 80 mg de simvastatina) (HR ajustado: 0,90).

«Esto sólo indica que los médicos, especialmente los cardiólogos, deben conversar con sus pacientes que han tenido una complicación cardiovascular y tratar de recomendarles la estatina de alta intensidad de acuerdo a la dosis tolerada», expresó Rodríguez.

«Algunos pacientes tendrán efectos secundarios pero, de nuevo, al menos estarán informados».