Los pacientes «difíciles» tienen más probabilidades de ser mal diagnosticados | Por: @rigotordoc
La precisión diagnóstica disminuye significativamente cuando los médicos se enfrentan a «pacientes difíciles», independientemente de la cantidad de tiempo utilizado o complejidad del caso, según un nuevo estudio. Los hallazgos fueron publicados en línea el 16 de marzo en la revista BMJ Quality and Safety.
Dos estudios llevados a cabo por investigadores del Centro Médico Erasmus, en Rotterdam, Países Bajos, mostraron que los médicos eran mucho más propensos a hacer un mal diagnóstico de los «pacientes difíciles», definidos como aquellos que adoptan conductas disruptivas, en comparación con los pacientes que toman conductas neutrales o no perturbadoras, independientemente de complejidad del caso.
La literatura sugiere que los pacientes que exhiben comportamientos disruptivos en las salas de consulta condicionan emociones negativas en los médicos; estas emociones, a su vez, se dice que causan errores de diagnóstico. Las pruebas que sustentan esta afirmación son sin embargo insuficiente. El propósito del presente trabajo fue estudiar el efecto de tales pacientes difíciles comportamientos en el rendimiento diagnóstico de los médicos rendimiento.
¿Ayuda la reflexión en el caso?
En el primer estudio, se presentaron seis escenarios diferentes que incluían pacientes difíciles o neutros. Estos incluyeron un «demandante frecuente,» un paciente agresivo, un paciente que cuestionó la competencia del médico, un paciente que ignoró la recomendación del médico, un paciente con bajas expectativas, y un paciente que se presentó a sí mismo como completamente desamparado.
Los diagnósticos de los pacientes fueron representados como simples o complejos. Los diagnósticos simples incluyeron: la neumonía adquirida en la comunidad, la embolia pulmonar y la meningoencefalitis. Los diagnósticos complejos incluyeron el hipertiroidismo, la apendicitis, y la pancreatitis aguda alcohólica.
El estudio incluyó a 63 médicos residentes de medicina familiar. Se pidió a los participantes realizar rápidamente su diagnóstico en cada paciente y hacer luego un diagnóstico más reflexivo.
El promedio de las puntuaciones de precisión diagnóstica (rango 0-1) fueron significativamente más bajos para los pacientes difíciles que para los pacientes neutros (0,54 vs 0,64; p = 0,017). La precisión diagnóstica general fue mayor para los casos simples que para los complejos.
Los médicos tuvieron un 42% más de probabilidades de diagnosticar mal a un paciente difícil en comparación con un paciente neutro. Como era de esperar, la precisión diagnóstica global fue mayor para los diagnósticos simples (p <.001).
La reflexión deliberada en el caso solicitada a los médicos mejoró el diagnóstico inicial, independientemente de la complejidad del caso y de los comportamientos del paciente (0,60 vs 0,68, p = 0,002).
La cantidad de tiempo necesario para diagnosticar el caso fue similar independientemente de la conducta del paciente.
Las conductas disruptivas que muestran las pacientes parecen inducir a los médicos a cometer errores de diagnóstico. Curiosamente, la confrontación con los pacientes difíciles, sin embargo, no causa que el médico utilice menos tiempo para su atención. El tiempo no puede ser considerado como un intermediario entre la forma en que se percibe el paciente, su simpatía y el rendimiento diagnóstico.
«Parece que la reflexión deliberada, a diferencia de su papel en anteriores estudios con otros determinantes de error de diagnóstico como el sesgo de disponibilidad, no fue capaz de superar los efectos adversos de los comportamientos difíciles de los paciente», señalan los autores.
Reacciones emocionales
En el segundo estudio, el mismo equipo de investigadores trató de determinar mejor los mecanismos que subyacen a una pobre precisión diagnóstica vista con los pacientes difíciles.
Los participantes recordaron un menor número de hallazgos clínicos y más comportamientos de los pacientes difíciles que de los pacientes neutros.
Para este estudio, a 74 residentes de primero y segundo año de medicina interna se les presentaron escenarios similares. Sin embargo, se incluyeron otros dos tipos de pacientes difíciles – los que amenazaba al médico, y los que acusaban al médico de discriminación.
Al igual que con el primer estudio, los resultados mostraron una reducción del 20% en la precisión de diagnóstico para pacientes difíciles (P <0,01). El promedio de las puntuaciones de exactitud diagnóstica (rango 0-1) fueron significativamente menores en los pacientes difíciles que en los neutrales (0,41 vs 0,51; p <0,01). El tiempo empleado en el diagnóstico fue similar.
Los médicos, a quienes más tarde se les pidió que recordaran hallazgos clínicos y comportamientos de los pacientes, recordaron un menor número de hallazgos clínicos de los pacientes difíciles (29,82% frente a 32,52%; p <0,001); sin embargo, ellos recordaron un mayor número de conductas que involucraron a los pacientes difíciles (25,51% vs 17,89%; p <0,001 para ambos).
Los autores concluyen que los resultados apoyan la hipótesis de que una «depleción de recursos» produce un incremento de los errores de diagnóstico visto con los pacientes más difíciles – la energía mental gastada tratando de lidiar con comportamientos difíciles, interrumpe el procesamiento correcto de la información clínica importante.
Los pacientes difíciles inducen a los médicos a cometer errores de diagnóstico, al parecer porque los médicos utilizan parte de sus recursos en tratar con el comportamiento difícil del paciente, lo que impide el procesamiento adecuado de los hallazgos clínicos. Se deben hacer esfuerzos para aumentar la conciencia de la potencial influencia negativa de las conductas de los pacientes difíciles comportamientos en las decisiones diagnósticas y en la capacidad para contrarrestar dicha influencia.
Según la primera autora Dra. Silvia Mamede, MD, del Centro Médico Erasmus, «Los resultados sugieren que las conductas disruptivas» capturan «la atención del médico a expensas de la atención para la información clínicamente relevante».
«Cuando se pidió recordar la información de un caso posteriormente, los médicos que se enfrentaron a un paciente difícil, recordaron más información acerca de los comportamientos del paciente y menos información de los síntomas clínicamente relevantes que los médicos que se enfrentaron a la versión natural del mismo paciente» .
«El recuerdo de la información se considera una medida de la cantidad de atención que se presta a esa información.»
La Dra. Mamede señaló que es importante destacar que no se sabe si los resultados serían consistentes con médicos experimentados en comparación con los residentes médicos utilizados en los estudios.
«En la medida que los médicos ganan experiencia, tienden a encontrarse con pacientes difíciles con mayor frecuencia, y esto puede conducir a evaluaciones más negativas almacenadas en la memoria, lo que podría hacer más probable que ocurran reacciones emocionales en estos casos”, según ella.
«Queda por investigar si los médicos con más experiencia son más capaces de contrarrestar el efecto de estas reacciones – porque aprenden cómo tratar con ellas – o sea peor que con los médicos residentes.»
En general, los hallazgos sugieren la necesidad de una mayor conciencia del potencial de juzgar a los pacientes y que eso influya en el diagnóstico. Según la Dra. Mamede, «los médicos deben ser conscientes de que, como cualquier otra persona, tienen reacciones emocionales que pueden interferir con su razonamiento».
Compensando el efecto
En un editorial acompañante, Donald A Redelmeier, MD, y Edward Etchells, MD, de la División de Medicina Interna General, Sunnybrook Health Sciences Centre, en Toronto, Canadá, sugieren varias estrategias para ayudar a compensar los posibles efectos negativos de los encuentros con pacientes difíciles, incluyendo «el aprovechamiento de las habilidades metacognitivas.»
«Un enfoque, por ejemplo, es que los médicos replanteen la situación como hipotética, imaginando al paciente más fácil en lugar de difícil», escribe el Dr. Redelmeier.
«Hacerlo exige disciplina mental, por supuesto, pero potencialmente podría aumentar la deliberación y disminuir el tiempo perdido por las emociones distractoras».
Los médicos también pueden beneficiarse de las listas de comprobación de diagnósticos más estructurados o diagnósticos asistidos por computadores cuando se evalúa un paciente difícil, y simplemente hacer el esfuerzo para realizar un seguimiento más diligente de estos casos también puede ayudar, dijo.
«Finalmente, sugerimos tomar en consideración las estrategias que podrían disminuir los efectos perjudiciales de las emociones negativas y aun así conservar las emociones positivas que inspiran a los médicos para diagnosticar la mayoría de los pacientes con precisión.»
Referencias: BMJ Qual Saf. Publicado el 14 de marzo de 2016. Schmidt et al, Abstract; Mamede et al, Abstract; Editorial
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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