Escoger sabiamente reduce el uso de algunas pruebas diagnósticas innecesarias | Por: @rigotordoc

El uso de estudios de imagen para la evaluación de cefaleas no complicadas, así como de estudios de imagen de estrés cardíaco en pacientes de bajo riesgo se ha reducido significativamente en los últimos años con la implementación de la campaña denominada “Escoger Sabiamente” del Panel Estadounidense de la Fundación de Medicina Interna.

Los médicos debemos seleccionar las pruebas diagnósticas como una confirmación del diagnóstico clínico que tenemos del paciente, luego de haber hecho la historia clínica y practicado el examen clínico. Mención aparte está el uso de algunas pruebas como despistaje en pacientes asintomáticos de acuerdo al perfil de riesgo e incluso en el caso de la evaluación preoperatoria.

Lanzada en el año 2012, esta campaña fue diseñada para hacer más conscientes a los médicos de los procedimientos comúnmente sobreutilizados que proporcionan un beneficio mínimo para los pacientes en la mayoría de las situaciones, mediante la publicación de listas de los exámenes y pruebas, recopiladas por diferentes sociedades de especialidades médicas que son utilizadas con frecuencia.

En un análisis de la eficacia de la campaña publicada en línea el 12 de octubre de 2015 en Archives of Internal Medicine, el Dr. Alan Rosenberg, del Anthem Inc en Indianapolis, Indiana, y colaboradores cuantificaron la frecuencia y las tendencias de algunas de las primeras recomendaciones de “Escoger Sabiamente”, utilizando datos basados ​​en reclamos médicos y de farmacia a nivel poblacional nacional de los afiliados a los planes de salud comerciales “Anthem” de aproximadamente 25 millones de personas. Específicamente, se eligieron siete servicios de bajo valor para evaluar:

• Imágenes de estudio de cefalea sin complicaciones,
• Imágenes cardíacas sin antecedentes de enfermedades cardíacas,
• Imágenes de estudio de dolor lumbar en la ausencia de condiciones de bandera roja,
• Radiografías de tórax preoperatorias con antecedentes personales y examen físico irrelevantes,
• Prueba del virus del papiloma humano para mujeres menores de 30 años,
• Uso de antibióticos para la sinusitis aguda, y
• Prescripción de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en determinadas enfermedades crónicas, como la hipertensión, insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica.

Dependiendo de cuando se emitieron las recomendaciones de la campaña “Escoger Sabiamente” para una determinada prueba, los investigadores recopilaron los datos respectivos durante al menos 10 trimestres calendario a partir de ya sea 2010 o 2011, hasta el tercer trimestre de 2013, analizando los patrones de uso antes y después de que las recomendaciones se emitieran para cada una de las pruebas.

Durante el lapso de 2 a 3 años, los estudios de imagen cardíaco de estrés en pacientes de bajo riesgo sin síntomas se redujeron significativamente, al pasar de 10,8% a 9,7%, y los estudios de imágenes de las cefaleas sin complicaciones se redujeron significativamente, al pasar de 14,9% a 13,4%, según los autores.

Por el contrario, se observó un crecimiento significativa en la utilización de la prueba del virus del papiloma humano para las mujeres menores de 30 años, pasando de 4,8% a 6,0%, y en la prescripción de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes con enfermedades crónicas, pasando de 14,4% a 16,2%; No se observaron cambios significativos en las tres pruebas restantes.

Según los autores, los resultados mixtos ponen de relieve la necesidad de intervenciones más allá del nivel actual de promoción, tales como la retroalimentación de datos, entrenamiento en comunicación médica, intervenciones de los sistemas (por ejemplo, soporte de decisiones clínicas en los registros médicos electrónicos), estrategias centradas en el paciente, e incentivos financieros.

La utilización en el estudio de los datos a nivel de la población excluyen el examen de las diferencias de riesgo a nivel de paciente así como las variaciones regionales, los cuales podrían incluirse en estudios futuros.

Algunas de las recomendaciones:

1. No solicite una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales o indique indiscriminadamente antibióticos para la rinosinusitis aguda no complicada.
2. No diagnostique o controle el asma sin espirometría.
3. No evite sistemáticamente la vacunación antigripal en pacientes alérgicos al huevo.
4. No abuse de los antibióticos no betalactámicos en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, sin una evaluación adecuada.
5. No transfundir más unidades de sangre de lo absolutamente necesario.
6. No transfundir glóbulos rojos en pacientes anémicos sin inestabilidad hemodinámica.
7. No utilice rutinariamente productos sanguíneos para revertir la warfarina.
8. Evite la automonitorización de glucosa múltiples diaria de rutina en adultos con diabetes tipo 2 estables con tratamientos hipoglucemiantes que no causen hipoglucemia.
9. No solicite rutinariamente una ecografía tiroidea en pacientes con pruebas de función tiroidea anormal si no hay ninguna anormalidad palpable de la glándula tiroides.
10. No solicite un nivel de T3 total o libre para el control de la dosis de la levotiroxina (T4) en pacientes con hipotiroidismo.
11. No utilice rutinariamente antibióticos tópicos en una herida quirúrgica.
12. No prescribir rutinariamente antibióticos para la sinusitis aguda leve a moderada a menos que los síntomas duren siete o más días, o los síntomas empeoren después de la mejoría clínica inicial.
13. No solicite absorciometría dual de rayos X (DEXA) de detección de la osteoporosis en mujeres menores de 65 años o en hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
14. No ordene electrocardiogramas anuales (ECG) o cualquier otra prueba de despistaje cardíaco en pacientes de bajo riesgo sin síntomas.
15. No solicite exámenes para despistaje de estenosis de la arteria carótida (CAS) en pacientes adultos asintomáticos.
16. No solicite estudios de imágenes de las arterias carótidas para el estudio de un simple síncope sin otros síntomas neurológicos.
17. No coloque o mantenga un catéter urinario en un paciente a menos que haya una indicación específica para hacerlo.
18. No administre oxígeno suplementario para aliviar la disnea en pacientes con cáncer que no tienen hipoxia.
19. No solicite potenciales evocados somatosensoriales (SEP) de un nervio comprimido en el cuello o en la espalda, ya que es un procedimiento de diagnóstico no probado.
20. No administrar esteroides después de una lesión cerebral traumática grave.
21. No solicitar prueba de esfuerzo de despistaje en individuos que son asintomáticos y con bajo riesgo de enfermedad coronaria.
22. No solicite estudios de imagen cardiaca de estrés o de imagen no invasiva avanzado en la evaluación inicial de los pacientes sin síntomas cardíacos a menos que estén presentes marcadores de alto riesgo.
23. No solicite estudios de imagen cardiaca de estrés o de imagen no invasiva avanzado como parte de una rutina de seguimiento en pacientes asintomáticos.
24. No solicite la radiografía de tórax preoperatoria en ausencia de una sospecha clínica de patología intratorácica.
25. No solicite estudios de imagen cardiaca de estrés o de imagen no invasiva avanzado como una evaluación preoperatoria en pacientes programados para someterse a cirugía no cardiaca de bajo riesgo.
26. No realice ecocardiografía como seguimiento de rutina para la enfermedad valvular nativa asintomática leve en pacientes adultos sin ningún cambio en los signos o síntomas.
27. No use medicamentos homeopáticos, suplementos dietéticos ni de vitaminas o suplementos a base de hierbas como tratamientos para enfermedades o como medidas de salud preventivas.
28. No recomendar «desintoxicación» a través de la limpieza del colon o la promoción de la sudoración para el tratamiento o la prevención de la enfermedad.
29. No tome multivitamínicos, vitamina E o betacaroteno para prevenir las enfermedades cardiovasculares o el cáncer.
30. No use medicamentos caros cuando una medicación de menor costo igualmente eficaz esté disponible.

 

Falta de evidencia

En uno de los dos comentarios acerca del estudio publicado en la misma edición de la revista, el Dr. David H. Howard, PhD, de la Universidad de Emory en Atlanta, Georgia, y el Dr. Cary P. Gross, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, sugieren que la falta de investigación de efectividad comparativa es una barrera para desalentar el uso de pruebas y procedimientos de bajo valor.

Según escriben el Dr. Howard y el Dr. Gross «muchas de las intervenciones citadas en la campaña “Elegir sabiamente” fueron consideradas de bajo valor, precisamente porque no han sido probados en ensayos».

«A pesar de que no es posible llevar a cabo un ensayo de cada prueba mencionada en las recomendaciones, la falta de evidencia de alta calidad obstaculiza los esfuerzos para reducir la atención de bajo valor.»

Según comentan los autores, además de los esfuerzos en curso para reducir la atención de bajo valor, deben llevarse a cabo pruebas que comparen tratamientos médicos establecidos con alternativas menos costosas. «Hay una necesidad de evidencia que guiará las decisiones acerca de la atención clínica. En lugar de preguntar, ‘¿Afecta esta evidencia a la práctica clínica? Debemos preguntarnos, ‘¿Cómo podemos ser más productivos? «

 

Sólo un «punto de partida»

En un comentario separado publicado en la misma edición de la revista, el Dr. Ralph González, MSPH, y la Dra. Adithya Cattamanchi, MAS, de la Universidad de California en San Francisco, explican que el conocimiento de las pautas o de la información relacionada con la salud por sí sola no es suficiente para cambiar el comportamiento clínico o del paciente.

Según ellos, aunque no hay una «varita mágica», el cambio de comportamiento clínico sostenido generalmente requiere estrategias polifacéticas multinivel, por lo que hay que tener en cuenta que la campaña Escoger Sabiamente es sólo un punto de partida hacia la reducción de las prácticas médicas derrochadoras.

Los sistemas de administración y los grupos clínicos deben elaborar e implementar estrategias que hagan que sea más fácil para los médicos a seguir las recomendaciones de la campaña Escoger Sabiamente.

Referencias: JAMA Intern Med. Publicado en línea el 12 de Octubre, 2015. Article abstract, Howard and Gross extract, Gonzales and Cattamanchi extract

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc

Medicina Interna

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Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.