¿Se justifica actualmente la pesquisa del cáncer de mama con mamografías? | Por: @rigotordoc
La comunidad médica se enorgullece de pruebas para impulsar la toma de decisiones importantes, pero cuando la evidencia es contraria a la práctica médica arraigada, tiene dificultades para llegar a un acuerdo. Tal es el caso de las recomendaciones de la mamografía.
Todos los datos actualmente disponibles apuntan a un significante daño, mucho más riesgo que beneficio, para la mamografía de rutina. El año pasado, la Junta Médica de Suiza, después de revisar todos los datos, recomendó la abolición de la pesquisa con mamografía (Biller-Andorno N, et al. N Engl J Med. 2014).
El informe de la Junta Médica de Suiza se hizo público el 2 de febrero de 2014. Se reconoció que la mamografía de despistaje sistemática podría prevenir alrededor de una muerte atribuida al cáncer de mama por cada 1.000 mujeres examinadas, a pesar de que no había ninguna evidencia que sugiriera que la mortalidad global fue afectada. Al mismo tiempo, hizo hincapié en el daño, en particular, los resultados falsos positivos de las pruebas y del riesgo de sobrediagnóstico.
Por cada muerte por cáncer de mama prevenida en las mujeres de Estados Unidos durante un curso de 10 años de despistaje anual a partir de los 50 años de edad, 490-670 mujeres son propensas a tener una mamografia falsa positiva con el examen repetido; 70 a 100, una biopsia innecesaria; y 3 a 14 años, un cáncer de mama sobrediagnosticado que nunca se habría hecho clínicamente aparente.
Por todo ello, la Junta recomendó no hacer nuevos programas de despistaje de mamografía sistemática y dar un límite de tiempo a los programas existentes. Además, se estipuló que la calidad de todas las formas de la mamografía de despistaje debe ser evaluada y que debe proporcionarse información clara y equilibrada a las mujeres sobre los beneficios y los daños del despistaje.
La semana pasada el US Preventive Services Task Force (USPSTF) emitió nuevas recomendaciones acerca de quién debe someterse a exámenes y con qué frecuencia. No se recomendó el despistaje de rutina con mamografía en mujeres menores de 50 o mayores de 74 años y la recomendación para las mujeres de entre 50 a 74 años es someterse a una mamografía cada 2 años.
No ha habido un gran estudio de mamografías realizado cada 2 años, por lo que la base para esta periodicidad de despistaje con este método es cuestionable. Más aún, hay abundantes datos acerca del despistaje anual y NO hay soporte científico para continuar esta práctica.
Una evaluación sistemática basada en toda la evidencia disponible de 1960-2014 mostró que de 10.000 mujeres entre 50 y 59 años, que son evaluadas anualmente en el transcurso de una década, sólo se logra prevenir la muerte de 5 por cáncer de mama (Elmore JG, Kramer BS. Breast JAMA. 2014). Sin embargo, hay más de 6.100 mujeres que tienen resultados falsos positivos que conducen a estudios de imágenes adicionales y procedimientos de biopsia innecesarios. Esta tasa de falsos positivos > 60% es un indicador de baja calidad del método con respecto a la precisión, sin contar el gran número de víctimas producto de la confusión emocional que genera.
La mamografía de despistaje se asocia con una reducción global del 19% de la mortalidad por cáncer de mama (aproximadamente del 15% para las mujeres en la década de los 40 y del 32% para las mujeres en sus años 60). Para una mujer entre 40 – 50 años de edad sometida a 10 años de mamografías anuales, el riesgo acumulado de un resultado falso-positivo es de aproximadamente 61%. (Pace, Lydia E & Keating, Nancy L. JAMA. 2014)
Alrededor del 19% de los cánceres diagnosticados durante ese período de 10 años no se habría hecho clínicamente aparente sin pesquisa (sobrediagnóstico), aunque existe incertidumbre sobre esta estimación. El beneficio neto del despistaje depende en gran medida del riesgo de cáncer de mama basal, que debe ser incorporado en las decisiones de despistaje.
¿Qué pasa con todas las biopsias que son realizadas? Un reciente estudio también destacó otro nivel de imprecisión: El problema de la interpretación de las biopsias por patólogos cuando hay un acuerdo entre tres expertos, acerca de la presencia de cáncer sólo el 75,3% de las veces (Elmore JG, Longton GM, et al. JAMA. 2015). Entre los casos de carcinoma invasivo 96% fueron concordantes, y el 4% fueron subdiagnosticados; entre los casos de Carcinoma ductal in situ (CDIS) 84% fueron concordantes, 3% fue sobrediagnosticado y 13% subdiagnosticado; entre los casos de atipia, 48% fueron concordantes, 17% sobrediagnosticados y 35% subdiagnosticados y entre los casos benignos sin atipia, 87% fueron concordantes y el 13% fue sobrediagnosticado, notándose el mayor nivel de concordancia para el carcinoma invasivo y menores niveles de concordancia para el CDIS y las atipias.
Adicional al daño neto de la mamografía es el sobrediagnóstico, que se produce entre el 20% – 30% de las mujeres que tienen un resultado anormal, pero en quienes el cáncer no sería evidente a menos que se lleve a cabo el análisis.
A pesar de todo, estas mujeres a menudo se someten a la cirugía y reciben quimioterapia o radiación (o una combinación de todos estos tratamientos), a pesar de que hay poco o ningún impacto en el pronóstico. Estas personas suelen creer que sus vidas se han salvado a pesar de que los datos apuntan en contra de esa afirmación. Un estudio de Harvard publicado en la edición actual de la revista Health Affairs demostró que el costo de estos estudios falsos positivos y el sobrediagnóstico era aproximadamente $ 4 mil millones por año (Ong MS, Mandl KD; Health Aff 2015, sin contar que los costos actuales de Estados Unidos de la mamografía anual son de casi $ 10 mil millones.
Es el momento de repensar cómo detectar el cáncer de mama. Hasta ahora, el uso de despistaje poblacional sugiere que no somos capaces de diferenciar el riesgo en cualquier individuo determinado. Así que en lugar de un enfoque inteligente que utilice los antecedentes familiares y la genética, hemos desechado todo eso y tratado a todas las mujeres de la misma manera.
Como resultado, hemos llegado a confiar en una prueba que es notoriamente inexacta y que sin embargo se ha convertido en una parte fundamental de la práctica médica desde que se introdujo hace casi 50 años. Con las decenas de millones de mujeres de bajo riesgo innecesariamente sometidas a despistaje cada año, cualquier prueba sería vulnerable a una alta tasa de falsos positivos. Eso también se aplica a las exploraciones de mayor resolución, como la resonancia magnética, mamografía digital y el ultrasonido. De hecho, hay un mejor camino a seguir y deberemos determinarlo prontamente.
Hay fuerte evidencia de que la historia familiar es fundamental para la definición de riesgo y más allá de la historia familiar, tenemos la capacidad para secuenciar los genes conocidos que lleven a mutaciones de alto riesgo. La Dra. Mary-Claire King, que descubrió el gen BRCA1, ha abogado por que todas las mujeres de 30 años o más deben ser examinadas para detectar mutaciones que conlleven un alto riesgo de cáncer de mama y de ovario, y en algún momento, por qué no, añadir los hombres, que sin saberlo, pueden pasar importantes mutaciones BRCA a sus hijas.
Las mutaciones heredadas en los genes BRCA1 y BRCA2 predisponen a muy alto riesgo de cáncer de mama y de ovario. Sin embargo, estos riesgos no son inmutables. Entre las mujeres que portan mutaciones en estos genes, la cirugía de reducción de riesgo, en particular, la ooforo-salpinguectomía (extirpación de ovarios y trompas), reduce el riesgo tanto de cáncer de ovario como de mama y reduce la mortalidad general.
Sin embargo, muchas mujeres con mutaciones en estos genes son identificadas como portadoras sólo después de su primer diagnóstico de cáncer ya que su historia familiar de cáncer no fue suficiente para sugerir la prueba genética, por lo que utilizar esta prueba después de que se desarrolle la enfermedad, es un fracaso en la prevención del cáncer.
Un estudio recién terminado ofrece ahora la evidencia que apoya ofrecer el despistaje de secuenciación genética de BRCA1 y BRCA2 a todas las mujeres. Para determinar los riesgos de cáncer a los portadores de las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 identificados a partir de la población en general, se realizó un estudio de despistaje poblacional en la población judía asquenazí de Israel.
Las mujeres evaluadas de esta manera en las que se encontró ser portadoras de una mutación BRCA1 o BRCA2, tenían riesgos muy altos de cáncer. Para las portadoras de mutaciones BRCA1, el riesgo combinado de desarrollar cáncer de mama u ovario fue de 60% (± 7%) a los 60 años y de 83% (± 7%) a los 80 años. Para las portadoras de mutaciones BRCA2, el riesgo fue del 33% (± 9 %) a los 60 años y del 76% (± 13%) a los 80 años.
Además, estos riesgos fueron significativamente mayores, en todas las edades, entre las mujeres nacidas más recientemente que entre las mujeres nacidas antes, un efecto de cohorte de nacimiento también se observó en los estudios anteriores. Esta tendencia probablemente refleje el aumento de la prevalencia de factores de riesgo no genéticos para el cáncer de mama, incluyendo la edad más temprana de la menarquia y edades posteriores de la maternidad y los factores relacionados con la mejora de la nutrición y la educación de las mujeres en la sociedad moderna.
Cabe destacar que el 50% de las familias portadoras de mutaciones BRCA1 o BRCA2 NO TENÍAN ANTECEDENTES de cáncer de mama o de ovario que habrían provocado la atención clínica. Las mujeres portadoras de las mutaciones de estas familias de baja incidencia de cáncer tenían riesgos de cáncer similares a las mujeres portadoras de las familias con alta incidencia de cáncer. Las familias de baja incidencia de cáncer eran simplemente más pequeñas, con un menor número de mujeres que heredan mutaciones BRCA1 o BRCA2, y, por tanto, un menor número de mujeres que desarrollaron cáncer de mama o de ovario. La ausencia de despistaje poblacional amplia en las mujeres con mutaciones BRCA1 o BRCA2 de esas familias no habrían permitido ser identificadas hasta que desarrollaran cáncer.
Hasta la semana pasada no había una manera de poner en práctica ampliamente el despistaje poblacional genético para cáncer de mama y ovario, cuando se anunció una prueba llamada BRCA producida por una nueva compañía de pruebas genéticas llamada Color Genomics, en colaboración entre dos empresas: Laboratory Corporation of America y Quest Diagnostics.
Por $ 249, (una décima parte del precio de muchas pruebas ahora en el mercado) el laboratorio Color Genomics está ofreciendo, a través de una muestra de saliva, la secuenciación de los genes BRCA, junto con otros 17 genes adicionales (ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6, NBN, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11 y TP5) que han sido asociados con un elevado riesgo de desarrollar cancer de mama y/o de ovario familiar. Cada uno de estos genes se prueba para las variantes de nucleótido único y pequeñas inserciones / deleciones. Las variantes se clasifican de acuerdo a su impacto patológico, siguiendo la terminología de cinco niveles recomendados por el Colegio Estadounidense de Genética Médica. Color Genomics permite pedir pruebas a través de su sitio web.
En lugar de 1 año de costos de mamografía en los Estados Unidos, pudiéramos realizar tales pruebas genéticas para más de 56 millones de mujeres. El desplome imparable del costo de la secuenciación y un enfoque mucho más amplio a todo el genoma (en lugar de sólo un poco más de 20 genes) está a la vuelta de la esquina. Lamentablemente en Venezuela, con la inflación desbordada y el costo de la divisa elevándose diariamente, esta maravillosa posibilidad está fuera de alcance para una gran mayoría de mujeres, especialmente de aquellas que ganan un sueldo mínimo de menos de $40 mensualmente.
Referencias:
- Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss medical board. N Engl J Med. 2014; 370:1965-196.
- Elmore JG, Kramer BS. Breast cancer screening toward informed decisions. JAMA. 2014;311:1298-1299.
- Pace L, Keating N. A Systematic Assessment of Benefits and Risks to Guide Breast Cancer Screening Decisions. JAMA. 2014;311(13):1327-1335
- Elmore JG, Longton GM, Carney PA, et al. Diagnostic concordance among pathologists interpreting breast biopsy specimens. JAMA. 2015;313:1122-1132.
- Ong MS, Mandl KD. National expenditure for false-positive mammograms and breast cancer overdiagnoses estimated at $4 billion a year. Health Aff (Millwood). 2015:34;576-583.
- King, MC, Levy-Lahad E, Lahad A. Population-based screening for BRCA1 and BRCA2. 2014 Lasker Award. JAMA. 2014;312:1091-1092.
.
Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
