Prevención o Demora de la Diabetes tipo 2 | Por: @rigotordoc
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente y/o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce, la hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas.
En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre en ayunas. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.
La enfermedad se clasifica en diabetes de tipo 1, que se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona y en diabetes de tipo 2 que por lo general se produce por una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se ve favorecida por un peso corporal excesivo y por la inactividad física. También está la diabetes gestacional, que aparece durante el embarazo y la que se debe a otras causas, entre las que se encuentran las enfermedades del páncreas exocrino, la diabetes neonatal y la inducida por fármacos o productos químicos, etc.
El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteración de la glicemia en ayunas son estados de transición entre la normalidad y la diabetes tipo 2, especialmente en las personas con herencia de diabetes, por lo que es factible prevenir o retrasar el progreso hacia la diabetes de tipo 2, aunque en la mayoría de los casos pudiera ser inevitable.
Ese estadio de transición entre la normalidad y la diabetes tipo 2, con mayor riesgo de desarrollar diabetes se denomina prediabetes y son 3 las categorías requeridas para el diagnóstico:
- Glicemia plasmática en ayunas 100 mg / dl (5.6 mmol / L) a 125 mg / dl (6.9 mmol / L) o
- Glicemia 2-h post carga de 75-g de la prueba de tolerancia oral a la glucosa: 140 mg / dl (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11.0 mmol / L) o
- A1C: 5.07 a 6.04%
Criterios para hacer despistaje de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos:
- La prueba debe ser considerada en todos los adultos con sobrepeso (IMC ≥25 kg / m2 o ≥23 kg / m2 en los asiático-americanos) y que tienen factores de riesgo adicionales:
- Inactividad física
- Familiares en primer grado con diabetes
- Raza/etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americano, las islas del Pacífico)
- Las mujeres que hayan tenido hijos con más de 9 libras de peso o fueron diagnosticados con diabetes gestacional
- Hipertensión (≥140 / 90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión)
- Nivel de colesterol HDL <35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos> 250 mg / dl (2,82 mmol / L)
- Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico
- A1C ≥5.7%, intolerancia a la glucosa (IG) o alteración de la glucosa en ayunas (AGA) en pruebas previas
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, la obesidad severa, acantosis nigricans)
- Historia de enfermedad cardiovascular
- Para todos los pacientes, especialmente aquellos que tienen sobrepeso o son obesos, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.
- Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mínimo de intervalos de 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, las personas con prediabetes deben hacerse la prueba anual) y el estado de riesgo.
Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.
Recomendaciones:
Los pacientes con intolerancia a la glucosa(IG) A, alteración de la glucosa en ayunas (AGA) E, o una A1C: 7 – 6.4% E deben ser manejados con un programa de asesoramiento conductual con dieta intensiva y actividad física dirigidos a una pérdida del 7% del peso corporal y un aumento de la actividad física moderada–intensa (como caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min /semana, con seguimiento del asesoramiento. Sobre la base de la relación coste-eficacia de la prevención de la diabetes, tales programas deberían ser cubiertos por las empresas aseguradoras, pero al menos en Venezuela, no lo está.
El tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en aquellos con IG A, AGA E, o una A1C: 7 – 6.4% E, especialmente para aquellos con IMC>35kg/m2, edad<60 años, y en las mujeres con diabetes gestacional previa (DG). A- Se sugiere realizar al menos un chequeo anual en búsqueda de diabetes mellitus en las personas con prediabetes. E
- Se sugiere despistaje y tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. B
- Programas de educación para el automanejo (AMD) y soporte de la diabetes son apropiados para las personas con prediabetes, de manera de recibir educación y apoyo para desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes. C
Nota: la letra al final de cada recomendación es el nivel de evidencia ¤.
Modificaciones del estilo de vida
Ensayos controlados aleatorios han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (IG, AGA, o ambos) pueden reducir significativamente la tasa de aparición de diabetes con intervenciones particulares. Estos incluyen programas de modificación del estilo de vida intensivos que han demostrado ser muy efectivos (reducción de ∼58% después de 3 años).
El seguimiento de tres grandes estudios de intervención del estilo de vida ha demostrado una reducción sostenida de la tasa de conversión a la diabetes tipo 2: reducción del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing, reducción del 43% a los 7 años en el estudio de Prevención de Diabetes Finlandés (DPS, por sus siglas en inglés), y reducción del 34% a los 10 años en el Estudio Estadounidense del Programa de Prevención de Diabetes (DPPOS, por sus siglas en inglés).
Un modelo de costo-efectividad sugiere que las intervenciones de estilo de vida en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) son rentables. Datos acerca de los costos reales de la DPP y DPPOS confirman que las intervenciones del estilo de vida son altamente costo-efectivas. La implantación en grupos comunitarios de la intervención del programa de DPP tiene el potencial de ser mucho menos costoso sin dejar de lograr una pérdida de peso similar.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ayudan a coordinar el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, un recurso diseñado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la prevención de la diabetes tipo 2 a las comunidades.
Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de la progresión de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C: 5.7 – 6.4%, IG o AGA deben ser asesoradas acerca de los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (la pérdida de peso del 7% y moderada – intensa actividad física de al menos 150 min / semana).
Intervenciones farmacológicas
Los agentes farmacológicos como la metformina, los inhibidores de α-glucosidasa, el orlistat y las tiazolidinedionas, cada uno han demostrado disminuir la incidencia de diabetes en varios grados. La metformina tiene la más fuerte base de evidencias y ha demostrado la seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la prevención de la diabetes. Para otros medicamentos, el costo, los efectos secundarios y la falta de un efecto persistente requiere consideración.
La metformina fue menos eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP y DPPOS pero puede ahorrar costos en un período de 10 años. Fue tan eficaz como la modificación del estilo de vida en los participantes con IMC ≥35 kg / m2, pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años de edad.
En el estudio DPP, las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, la metformina y la modificación intensiva del estilo de vida llevaron a una reducción equivalente del 50% en el riesgo de diabetes. La metformina se puede recomendar para individuos de alto riesgo (por ejemplo, con la historia de DG que son muy obesas, y / o aquellos con hiperglucemia más severa o progresiva).
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia, y tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Si bien los objetivos del tratamiento son los mismos que para otros pacientes sin diabetes, debe aumentarse la vigilancia a fin de identificar y tratar estos y otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar).
Referencias:
- Classification and Diagnosis of Diabetes: Diabetes Care January 2015 vol. 38 no. Supplement 1 S8-S16
- Prevention or Delay of Type 2 Diabetes: Diabetes Care January 2015 vol. 38 no. Supplement 1 S31-S32
- Diabetes: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/
- Nivel de evidencia: http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S1/T1.expansion.html
¤ Nivel de evidencia (ADA):
A: Evidencias claras provenientes de ensayos controlados aleatorios generalizables bien realizados
B: Evidencia sustentada en estudios de cohortes bien realizados
C: Evidencia sustentada en estudios mal controlados o incontrolados
E: Consenso de expertos o de la experiencia clínica
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
Ambulatorio Medis.
Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.
Nivel C3. Consultorio 2.
Caracas. Venezuela.
