Después de Metformina, ¿son los nuevos medicamentos mejores para la diabetes tipo 2? | Por: @rigotordoc
El uso de una sulfonilurea como terapia de segunda línea después de metformina para la diabetes tipo 2 es tan eficaz como una de las nuevas drogas, pero mucho menos costosa, según un estudio publicados en línea en la revista Diabetes Care por Yuanhui Zhang, Rozalina G. McCoy, Brian T. Denton y colaboradores, del Programa de Postgrado en Investigación de Operaciones de la Universidad Estatal de Carolina del Norte, Raleigh, NC y de la Division de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna de la Clínica Mayo, Rochester, MN.
Mientras la metformina es generalmente aceptada como el agente de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2, existen evidencias insuficientes y un amplio debate acerca del mejor agente de segunda línea. El objetivo del estudio fue evaluar los beneficios y daños de los cuatro regímenes de tratamiento hipoglicemiante de uso común, considerando la eficacia clínica, la calidad de vida y el costo.
Según Brian Denton, coautor del estudio, a la luz de una comprensión incompleta de los pros y los contras de los medicamentos de segunda línea y los altos costos asociados con los medicamentos más nuevos, la decisión de utilizar los nuevos medicamentos se debe sopesar contra la carga del costo adicional a los pacientes y / o al sistema de salud.
Los investigadores explican que en la actualidad hay 11 clases de medicamentos reductores de la glucosa aprobados. La metformina tiene una base de pruebas de larga data para la eficacia y la seguridad, es de bajo costo y es considerada por la mayoría como el tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2.
Cuando la metformina no logra alcanzar o mantener los objetivos glucémicos, otro agente debe ser agregado. Sin embargo, no hay consenso ni pruebas suficientes que apoyen el uso de un agente de segunda línea sobre otra.
En la última década, la mezcla de agentes secundarios utilizados en el tratamiento de la diabetes ha cambiado significativamente, con el aumento de uso de agentes reductores de la glucosa más recientes, como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los agonistas del receptor de GLP-1 (glucagonlike peptide-1) en lugar de los medicamentos más antiguos y menos costosos, como las sulfonilureas, que resultan en un aumento dramático en el costo de los medicamentos y el manejo de la diabetes. Sin embargo, el beneficio clínico a largo plazo de este cambio es incierto.
Los investigadores emplearon un modelo estadístico derivado de una base de datos de reclamaciones administrativas de 37.501 pacientes con seguro privado con edad mínima de 40 años con diabetes tipo 2, diagnosticados entre 1995 y 2010. Los resultados fueron comparados para aquellos prescritos con sulfonilureas, inhibidor DPP-4, agonista GLP-1 o insulina como medicamentos de segunda línea además de la monoterapia con metformina.
El modelo, que simuló la variación natural en la progresión de la HbA1c, asumió que la sulfonilurea, el inhibidor DPP-4 o agonista GLP-1 se añadió a la metformina cuando el control glucémico empeoró a un umbral de HbA1c determinada y que si la meta se superó por segunda vez, la insulina se añadió al régimen para reemplazar el agente de segunda línea.
En el caso de la insulina como tratamiento de segunda línea, el tratamiento se intensificó mediante la adición directa de insulina una vez la HbA1c superó la meta de control de la glucemia. Para todos los regímenes, no hubo cambios de tratamiento posterior una vez que se inició la insulina, como se asumió para mantener el control glucémico.
Las medidas de resultado incluyen los años de vida (AV), los años de vida ajustados por calidad (AVAC), el tiempo medio para la dependencia a la insulina, y costo esperado de la medicación por AVAC desde el diagnóstico hasta la primera complicación relacionada con la diabetes (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, Accidente Cerebro Vascular (ACV), ceguera, insuficiencia renal, amputación) o la muerte. Los AV ganados fueron ajustados hacia abajo para tener en cuenta el impacto de la hipoglucemia lo suficientemente graves como para requerir hospitalización. , el Dr. Denton dijo a Medscape Medical News .
Todos los regímenes resultaron en similares AV y AVACs independientemente de la meta de control de la glucemia, pero el régimen con sulfonilurea disminuyó significativamente los costos por AVAC y resultó en el tiempo más largo hasta la dependencia a la insulina (alrededor de 1 año vs 0,53 a 0,62 años para los otros 2 tratamientos). Esto último es un factor importante a ser considerado por los pacientes que desean retrasar el inicio de la insulina lo más posible, según los investigadores. Una meta de HbA1c de 7% (53 mmol / mol) produjo AVAC más altos en comparación con la meta de 8% (64 mmol / mol) para todos los regímenes.
Los costos promedio de los medicamentos al mes fueron de $ 81.75 para la metformina, $ 54.85 para la sulfonilurea, $ 232.84 para el inhibidor DPP-4, $ 325.97 para el agonista GLP-1 y $ 245.70 para la insulina.
Los costos de los medicamentos previstos por AVAC osciló entre un mínimo de $ 2600/AVAC de metformina / sulfonilurea en las mujeres y un máximo de $ 2.891/AVAC para metformina / agonista GLP-1 en los hombres. En comparación con el régimen de metformina / sulfonilurea, el cual fue el más económico, los costos adicionales por AVAC incurridos con los otros agentes de segunda línea fue de $ 141/AVAC para el inhibidor DPP-4 en las mujeres a $ 216/AVAC de los agonistas GLP-1 en los hombres.
Según los autores, las diferencias en el costo por paciente entre los 4 regímenes de tratamiento fueron sustanciales y por lo tanto de importancia potencial para los pacientes, así como para los proveedores de atención médica y aseguradoras.
Según el Dr. Denton, los resultados plantean preguntas importantes acerca del valor derivado de los diversos tratamientos de segunda línea. Hay una falta de pruebas sobre los efectos a largo plazo de los nuevos medicamentos: Todos los medicamentos tienen pros y contras, pero la diferencia de precio es bastante elevada. En vista de ello, existe la necesidad de justificar con mayor claridad los beneficios de los nuevos tratamientos.
Sin embargo, el estudio no se ajusta adecuadamente acerca del impacto de la hipoglucemia inducida por sulfonilurea, de hecho en el estudio ADVANCE, la hipoglucemia ocurrió en más de la mitad de los pacientes asignados al azar a recibir sulfonilureas.
Según el Dr. Denton, los hallazgos serán de ayuda en la interpretación de los resultados anticipados de futuros ensayos controlados aleatorios, los que deberían arrojar más luz sobre los efectos clínicos de los medicamentos.
De hecho, tal ensayo está actualmente en curso. Financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, el estudio GRADE: Aproximaciones de Reducción de la Glicemia en la Diabetes: Un Estudio de Efectividad Comparada en el que se evalúa de forma prospectiva las mismas 4 clases de agentes de segunda línea, en combinación con metformina en 5.000 pacientes con diabetes tipo 2, en 45 sitios clínicos de EE.UU. para un seguimiento planeado de 7 años.
De acuerdo con nuestro modelo, todos los regímenes resultaron en AV y AVACs similares independientemente de la meta de control glucémico, pero el régimen con sulfonilurea incurridos significativamente menor coste por AVAC y resultaron en el tiempo más largo a la dependencia de la insulina.
Referencia. Diabetes Care. Published online February 26, 2014
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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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